Verem (tüberküloz), mycobacterium tuberculosis'in dormant yaşayabilme özelliği başta olmak üzere, diğer biyolojik özellikleri ve epidemiyolojik koşullar nedeniyle eradikasyonu çok güç olan bir hastalıktır.Tüm tüberküloz (TB) olgularının % 80-90’ı akciğerlerde ortaya çıkar.
En çok akciğerlerde yerleşen, had ve müzmin şekilleri olan özel mikroorganizmalar tarafından husûle getirilen çok eskiden beri bilinen bir enfeksiyon hastalığı. Tıp târihi bu hastalığın binlerce seneden beri var olduğunu göstermektedir. Eski Mısır mumyalarında omurga tüberkülozunun izlerine rastlanmıştır. Tüberküloz terimi ilk olarak 1834 senesinde kullanılmağa başlandı. Tüberkülozun âmili 1882’de Robert Koch tarafından keşfedilmiş ve “Koch Basili” olarak adlandırılmıştır. Yıllar geçtikçe, tüberkülozun bilinmeyen yönleri gün ışığına çıkmış, teşhis ve tedâvisi konusunda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.
Tüberküloz basili, mikroorganizmaların mikobakteriler sınıfındandır. Mikobakteriler; hareketsiz, sporsuz, asit ve alkalilere dayanıklı ve oksijen seven bakterilerdir. Mikobakteriler grubunda zararsız olan birçok mikroorganizma da vardır. İnsan tüberkülozu; mikobakterilerin insan tipi, sığır tipi ve nâdiren de kuş tipiyle meydana gelir. Bir de atipik mikobakterilerle meydana gelen tüberküloz vardır ki, bu tüberküloz tipi, tedâviye dirençli olması ve bâzan öldürücü olması sebebiyle ehemmiyet arzetmektedir. Tüberküloz basili ortalama 1-4 mikron uzunluğundadır. Patatesli, yumurtalı, gliserinli katı ortamlarda yaklaşık olarak 4-6 haftada üreme gösterir.
Tüberküloz basili hasta organizmada hastalığın yerleştiği organın salgı materyali içinde bulunur. Akciğer tüberkülozunda balgamla, böbrek tüberkülozunda idrarla, barsak tüberkülozunda dışkı ile, kemik veya lenf bezi tüberkülozunda cerahatle dışarı atılır. İnfeksiyon, bu salgı maddeleriyle herhangi bir şekilde temas etmek sûretiyle bulaşır. İnsanda tüberkülozun en mühim bulaşma yolu, solunum yoludur. Bu yolla hastalık, ya hastanın öksürük, aksırık ve salyası ile bulaşmış havada basili taşıyan gözle görülmeyen çok küçük damlacıkların solunması veya kurumuş ve toz hâline gelmiş basilli balgamın karıştığı havanın solunması yoluyla meydana gelir. Ayrıca basilli materyel doğrudan ağız ve boğaz yoluyla da vücûda girebilir. Sığır tipi tüberküloz enfeksiyonunda başlıca kaynak inekler ve bunların sütüdür. Yurdumuzda süt ve süt mâmülleri genellikle kaynatılarak hazırlandığı için bu yolla bulaşma daha az önemlidir.
Tüberkülozun insanda en çok yerleştiği organlar akciğerler, komşu lenf düğümleri, plevra (akciğer zarı) bronşlar ve gırtlaktır. Buna karşılık kalp kası, iskelet kasları, mîde pankreas, trioit, erbezleri, yumurtalıklar ve hipofiz bezi tüberküloza en dirençli organlardır.
Akciğer tüberkülozunda, akciğerlerde yer alan kaviteler, hem iyileşmelerin güçlüğünden, hem de hastaların çevrelerine hastalığı yaymalarına sebep olduklarından dolayı büyük önem taşırlar. Kaviteler tek veya çok sayıda olup, büyüklükleri 2 ilâ 10 cm arasında değişir. Biçimleri yuvarlak, oval, düzensiz olabilir. Kavitenin içinde havadan başka cerahat, salgı ve bol miktarda tüberküloz basili bulunur. Kavite şâyet bronşlara açılıyorsa bu durum, hem hasta için, hem de hastanın çevresi için büyük tehlike doğurur.
Tüberküloz, primer (birincil, ilk) ve reinfeksiyon (tekrarlamış) tipi tüberküloz olmak üzere ikiye ayrılır.
Primer tüberküloz, daha önce tüberküloza hiç yakalanmamış olan vücutta, ilk basil alımını tâkiben tüberküloz husûlüne verilen addır. Reinfeksiyon tüberkülozu ise daha önce tüberküloz basiliyle temas etmiş ve primer enfeksiyonu geçirmiş ve organizmada bunun üzerinden az veya çok bir zaman geçtikten sonra yerleşen tüberkülozdur. Tüberküloz basili; deri, göz, ağız, solunum sistemi, mîde, barsak kanalından girebilirse de, primer enfeksiyon, büyük bir oranda solunum yoluyla husûle gelir ve akciğerlerde genellikle üst loblara yakın yerleşir ve böylece primer kompleks meydana gelir. Primer kompleks genel olarak zararsız bir lezyondur ve çoğunlukla hiçbir belirti vermeden iyileşir. Bâzan iyileşirken kireçli bir iz bırakır. Primer kompleks nâdiren ilerleyici bir gidiş gösterir ve bir primer tüberküloz durumu ortaya çıkar.
Primer kompleksin iyileşmesinden sonra organizmanın tüberküloz basiline karşı reaksiyonları değişmiş ve tüberküloz allerjisi gelişmiştir. Tüberkülozda allerji organizmada canlı tüberküloz basilleri taşıyan özel tüberküloz dokusunun bulunuşu ile meydana çıkmış özel bir reaksiyon şeklidir. Reinfeksiyon tüberkülozu: Primer enfeksiyonu geçirmiş ve tüberküloz allerjisi husûle gelmiş olan bir vücutta, aylar veya seneler süren gizli bir dönemden sonra başgösteren tüberkülozdur. Bu tüberküloz, ya dışardan yeniden tüberküloz basili alınmasıyla veya eskiden mevcut olan tüberküloz odaklarının alevlenmesiyle meydana gelmektedir.
Akciğer tüberkülozunun akciğer içine ve vücûda yayılımı, kan yoluyla, bronşlar yoluyla, lenf damarları yoluyla ve doğrudan komşuluk yoluyla olabilmektedir. Tüberkülozun yaygınlaşmış hâline miliar tüberküloz denir ki, bu durum ağır ve ciddî bir hâldir.
Tüberkülozda diğer enfeksiyonlarda olduğu gibi bir bağışıklık bulunmaz. Tüberküloz bağışıklığı kısmî ve özel bağışıklıktır; tam bir direnç değildir. Tüberkülozda, basillerin vücûda ilk girişiyle sonraki girişi arasındaki olaylar birbirinden farklıdır. İnsanda ilk enfeksiyon genellikle hiç belirti vermeden iyileşebilen küçük bir lezyon olarak kalır. Tüberkülozda allerji teşekkülünü, bir başka deyimle ilk bulaşmanın koruyucu etkisini gösteren klinik müşâhadeler, verem aşısı fikrini doğurmuş ve böylece BCG aşısı geliştirilmiştir. Kitle hâlinde aşılanmalarla, tüberkülozdan ölüm oranları oldukça azalmıştır. Aşı, deri testiyle şahsın, daha önce enfeksiyona mâruz kalmadığı tespit edildikten sonra, sol omuz bölgesi deri içine yapılmaktadır. Bugün 0-5 yaş arası grupta, kitle hâlindeki aşılamalarda, deri testi yapılmadan BCG uygulanmaktadır. Bu usûlde deri testi müspet olanlarda bile aşı tatbikinin hiçbir tehlikesi yoktur.
Akciğer tüberkülozunun belirtileri ve seyri: Vak’aların pekçoğunda silik belirtilerle sinsice başlar. Bu yüzden çok ilerlemiş hâle gelinceye kadar gizli kalan pekçok vak’a vardır. Bu sebeple verem taramalarında hiç klinik belirti göstermeyen birçok vak’anın tespiti mümkün olmaktadır. Ateş, veremin en sık görülen belirtilerindendir. Genellikle akşama doğru yükselen hafif bir ateş vardır. Bu ateş bâzan haftalar ve hattâ aylarca devam eder. Yorgunluk ve hâlsizlik, erken belirtilerin başında gelir. Kilo kaybı umûmiyetle yavaş ilerler, fakat bâzan çok belirgin olabilir. İştahsızlık ve hazımsızlık vardır. Gece terlemeleri daha ziyâde ilerlemiş vak’alarda rastlanan bir belirtidir.
Kadınlarda âdet bozuklukları da sık görülür. Bu sayılan belirtiler genellikle sinsi başlar ve gelişir. Fakat bazan belirtiler âni olarak gelişir ki, bu durum da bir soğuk algınlığı veya gribi andırır.
Öksürük ve balgam çıkarma, en çok görülen belirtilerdendir. Hastalık ilerledikçe öksürük şiddetlenir, balgam miktarı artar. Kanlı balgam da önemli belirtilerden biridir. Balgamdaki kanın miktarı ve niteliği çok değişiktir. Balgamda çizgiler hâlinde görülen kan bulaşımından, büyük ve öldürücü kanamalara kadar değişebilir.
Veremli hastalarda bir belirti de hışırtılı solunumdur. Önemli bir belirti de yan ağrısıdır. Yan ağrısı özellikle tüberküloza bağlı olarak ortaya çıkan zâtülcenpte görülmektedir.
Tüberkülozda teşhis metodları:
1. Hastanın teferruatlı olarak hikâyesi alınmalı, yukarda anlatılan bilgilerin doğrultusunda, gerekli bütün suâller sorulmalıdır.
2. Klinik muâyene bulgularının mevcûdiyeti teşhisi destekler, normal oluşu tüberküloz ihtimâlini reddettirmez.
3. Radyolojik muâyene bulguları: En mühim teşhis metodlarından biridir. Klinikte hiçbir belirti vermeyen bir çok lezyonlar röntgenle tespit edilebilmektedir. Gerek klasik röntgen cihazlarıyla gerekse Bilgisayarlarla olan Tomografi cihazlarıyla Akciğer dokusunun bütün derinliklerindeki lezyonlar tespit edilebilir.
4. Tüberküloz deri testleri: Tüberkülinle yapılan deri testleri çok mühim ve özel bir teşhis değeri taşır. Müspet bir tüberkülin deri testi, dâima vücutta canlı tüberküloz basillerinin mevcûdiyetini gösterir. Test yapılırken old tüberkülin veya P.P. D (Saflaştırılmış tüberkülin proteini) kullanılmaktadır. Tüberkülin deri içine belirli miktarda verilecek olursa 72 saat sonra meydana gelen sertlik ölçülmektedir. Testin müspet olması, sâdece vücutta tüberküloz basilinin mevcudiyetini gösterir; tüberküloz hastalığını ispat etmez. Enfeksiyon almış ve allerjize olmuş bir kimsede ömür boyu, deri testi müspet bulunur. Kitle taramalarında deri testi müspet olanlar radyolojik tetkike tâbi tutulurlar.
5. Tüberkülozun kesin teşhisi hiç şüphesiz Koch basilinin mikroskobik olarak bulunmasıyla konulur. Diğer teşhis metodlarıyla ne kadar kuvvetli olursa olsun ihtimâlî teşhis konulur.
Mutlak teşhis, ancak (hastalığın yerine göre) balgam da, idrarda, lenf düğümünde vs. Koch basilinin görülmesiyle konulabilir. Bunun için ya ilgili materyel direkt olarak veya özel vasatlarda üretilerek veya kobaya zerkedilerek basil aranır.
Akciğer dışı tüberkülozlar: 1) Gırtlak Tüberkülozu: Ses kısıklığı, ağrı ve yutma güçlüğü vardır. 2) Soluk borusu ve yutak tüberkülozu; oldukça nâdirdir. 3) Plevra (akciğer zarı) tüberkülozu. 4) Periton (karın zarı) tüberkülozu: Karında su toplanır, ateş, belirsiz ağrılar ve bazan da barsak tıkanıklığı belirtileriyle kendini gösterir. 5) Perikard (kalp zarı) tüberkülozu. 6) Lenf bezlerinin tüberkülozu: Tedâviye oldukça inatçı olup, uzun yıllar etkisiz gibi görülmesine rağmen sıklıkla nükseder. Bu sebeple tedâviye en az 2,5-3 sene devam edilmeli ve hasta lenf bezleri çok büyük ve yumuşaksa cerrâhî olarak çıkarılmalıdır. 7) Mîde-barsak kanalına âit tüberküloz: Akciğer tüberkülozunda balgamın sık ve çok miktarda yutulması ile meydana gelir. Barsaklarda yer yer ülserler vardır. 8) Böbrek ve idrar yolları tüberkülozu: İdrarda kanama olur. 9) Genital tüberküloz. 10) Kemik tüberkülozu. 11) Deri tüberkülozu.
Görüldüğü gibi, tüberküloz, vücutta akciğerlerden başka birçok organda görülebilmektedir.
Tedâvi: Bir tüberküloz hastasının başarıyla tedâvisi için lüzumlu bilgilere sâhip olmak yanında, her şahsın özel problemleriyle ilgilenmek ve bunları değerlendirmek de şarttır. Hastalık, fakir, yaşama şartları kötü ve eğitimi yetersiz ortamlarda artış gösterir. Hastalanma temâyülünü artıran sebepler arasında; ergenlik çağı, gebelik, kötü beslenme, kontrolsüz şeker hastalığı, steroid tedâvisi, bağışıklık sistemini baskılayan ilâçlarla tedâvi ve meslek hastalıkları sayılabilir.
Tedâvide mühim prensip, hastalara sağlıklarını kazandırmanın yanısıra, skellerin husûlünü önlemek veya en aşağı seviyeye indirmektir.
Birçok hastalıktan farklı olmak üzere tüberkülozda en az bir, birbuçuk sene gibi uzun bir süre devam eden sabırlı bir ilâç tedâvisi gereklidir. Ayrıca, dâimâ birden fazla ilâcın birarada kullanılması da zarûrîdir. Hastalığın aktif döneminde, hastanın bir müddet hastânede yatırılmasında fayda vardır, sanatoryumlar daha uygundur.
Streptomisinin keşfedilmesiyle, tüberküloz tedâvisinde büyük bir çığır açılmıştır. Sonradan birçok ilâç daha keşfedilmiştir. Streptomisinden başka ençok kullanılan ilâçlar, isoniazid, etambutol, rifampisindir. Bu ilâçların bâzı istenmeyen tesirleri de vardır. Tedâvinin tam bir disiplin içinde ve doktor kontrolünde yürütülmesi şarttır. Düzensiz ilâç kullanımı, tüberküloz basillerinde ilâçlara karşı direnç meydana getirmektedir.
Tüberkülin deri testi müspet olan 5 yaşından küçük çocuklarda enfeksiyonun hastalık hâline dönüşmesini önlemek için 5-6 ay kadar koruyucu olarak isoniasid verilmesi, ayrıca aktif ve basil çıkaran bir âilede hastayı tecrit imkânı yoksa, âile fertlerini koruyucu olarak isoniasid tedâvisine almak faydalıdır. Tüberkülozda cerrâhî tedâvi bugün önemini kaybetmiştir.
Tüberkülozdan korunmada önemli bir husus, yeni doğan bütün çocukların hayâtın ilk ayı içinde aşılanmasıdır. Ayrıca beslenme şartlarının düzeltilmesi, temizliğe ve hijyenik kâidelere riâyet, halkın sağlık eğitimine tâbî tutulması ve belirli zamanlarda yapılan kitle taramaları ile tüberkülozdan korunmak mümkündür.Verem
Belirtileri şunlardır: a) Akciğerle ilgili olanlar
Öksürük, balgam,hemoptizi: Üç hafta süren her öksürükte tüberkülozdan şüphelenilmelidir.Öksürük bazen kanlı,çoğu zaman kansız balgamla birlikte görülür.
Göğüsağrısı,sırt ağrısı,yan ağrısı: Plevra tutulumu olduğunda solumakla değişen ağrı olur.
Nefes darlığı: Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür.
b) Genel bulgular
Halsizlik, çabuk yorulma, kilo kaybı, çocuklarda kilo almada duraklama, ateş, gece terlemesi gibi bulgular. Genel olarak ateş intermittandır; sabahları yoktur,öğleden sonra ürpererek yükselir, gece terleyerek düşer.
Tüberkülozlu bir hasta ile yakın temasta olan bir kimsede yukarıda sayılan bulguların biri veya birkaçı olması halinde öncelikle akciğer tüberkülozundan şüphelenmek gerekir.Diğer organ tüberkülozlarında bulgular, tutulan organa göre değişir.
Bulaşma Yolları ve Bulaştırıcılık:
Veremli hastaların öksürük ve aksırıkları ile havaya saçılan mikropların solunması ile bulaşır.
Verem mikropları, güneş ışığı girmeyen ve havalandırmayan yerlerde uzun süre yaşayabilir.
Verem, yiyecekler, giyecekler ve ortak kullanılan eşyalarla bulaşmaz.
Verem kalıtsal değildir.
Hastaların bulaştırıcılığı, tedavilerine başlandıktan sonraki 2-3 haftada pratik olarak sona erer.
Tanımlar ve Sınıflama
Primer Tüberküloz daha önce TB basili ile karşılaşmamış bir kişide ortaya çıkan ve çoğunlukla kendiliğinden iyileşen, çocuk tüberkülozu olarak da bilinen durumdur.
Enfeksiyon:TB basili ile ilk kez karşılaşmış ve bir seri immünolojik reaksiyon sonucu 'gecikmiş tipte aşırı duyarlılık' gelişmiş kişilerdeki durumdur.Kişinin hasta olması anlamına gelmeyen bu durum tüberküline reaksiyonun gösterilmesi ile ortaya konulur.Enfekte bireyler hasta olmaya aday kişilerdir.
Post Primer Tüberküloz: 'Erişkin tip TB' veya 'reenfeksiyon tüberkülozu' olarak da adlandırılan bu durum daha çok erişkin çağda görülen, balgamda basil çıkarılması, kavitasyon gibi klinik özellikler arzeden bir tablodur.Tüberküloz dendiğinde genellikle kastedilen post primer tüberkülozdur.
İlaca Dirençli Olgu: En az bir TB ilacına dirençli basille hastalanmış olgu
Çok İlaca Dirençli Tüberküloz (MDR-TB): İzoniyazid ve Rifampisin'in ikisine birden veya bunlarla birlikte başka ilaç(lar)a dirençli basil çıkaran olgulardır.En az İzoniyazid ve Rifampisin direncinin MDR-TB olarak alınması, bunların TB tedavisinin en temel iki ilacı olması nedeniyledir.(WHO ve IUATLD :Uluslararası Tüberküloz ve Akciğer Hastalıklarına Karşı Birlik) ile diğer otoriteler de bu tanımı aynı şekilde yapmaktadırlar.
MDR-TByönetiminin WHO tarafından belirlenen temel prensipleri şunlardır:
Öncelik MDR-TB gelişimini önlemektir.
Gerekli ilaçlar mevcut olmalıdır.
Bu hastalar için özel tedavi üniteleri oluşturulmalıdır.
Bu hastalar için uygun tedavi rejimleri düzenlenmelidir.
Gerekli duyarlılık testleri yapılabilmelidir.
MDR-TB kontrol programı için uzun süreli personel ve mali kaynak ayrılmalıdır.
Sınıflama ise şu şekilde olmaktadır:
1) Akciğer tüberkülozu
A- Yayma pozitif olgular
En az iki balgam örneğinde yayma ile Aside-Rezistan Basil (ARB) gösterilen hastalar;
Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan fakat aktif akciğer tüberkülozu ile uyumlu radyolojik bulgularılan ve bir hekim tarafından,tüberküloz tedavisi kararı verilen hastalar;
<li style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 11px; background-color: rgb(255, 255, 255); ">Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürü de pozitif gelen hastalar
B- Yayma negatif olgular ( Şüpheli TB olguları)
İki hafta ara ile alınanve her seferinde yayma negatif olan, fakat radyolojik olarak TB ile uyumlu lezyonları olan ve en az bir hafta geniş spektrumlu antibiyotik kullanılmasına rağmen klinik yanıt alınamayan ve ayırıcı tanı olanakları iyi olan bir hastanede TB tedavisine karar verilen hastalar
C- Kültür müspet olgular
Balgam yaymaları negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar
2) Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu
Akciğer dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilebilen veya TB ile uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar
Bulaşma hemen daima solunum yoluyla olduğu için, verem savaşı akciğer tüberkülozu iledir.
Tanı:
Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojiktir ; yalnız radyoloji ile TB tanısı konulmaz.
Tüberkülin Testi (PPD): PPD, kişininTB basili ile karşılaşıp karşılaşmadığını, yani enfekte olup olmadığını gösteren bir testtir.Hastalık aktivitesi hakkında bilgi vermez.Ülkemiz koşullarında daha çok çocukluk çağında değerli bir tanı aracıdır.Çocuklarda tüberkülin pozitifliği, hiçbir klinik ve radyolojik bulgu olmasa bile ilaçla korunmayı gerektirir.
Yetişkinlerde ise tüberkülin pozitifliği çok yaygındır ve bunların ne zaman enfekte olduklarınıayırdetmek de mümkün değildir.Bu müspetliklerin bir kısmı da BCG'ye bağlıdır.Ülkemiz koşullarında bu nedenle,yetişkinlerde tüberkülin ancak yardımcı bir tanı kriteridir.TB'nin bazı formlarında test menfi olabilir.TB'de şüphe edilen 15 yaşından küçük çocuklara mutlaka tüberkülin testi yapılmalıdır.
Verem Aşısı(BCG "Bacille Calmette-Guerin")
Virulansı azaltılmış yani hastalık yapmadan direnç kazandıran basil esasına dayandırarak ilk 1920'li yıllarda üretilen aşıya, basilin ve bulucularının isimlerinin baş harfi alınarak kısaca BCG ismi verilmiştir.
BCG aşısı, ısı ve ışığa çok dayanıksızdır.Aşılanan kişiyi 5-6 yıl süreyle, %80 oranında korur.Özellikle doğumdan itibaren uygulanabilir.Cildin en üst tabakalarına uygulanması BCG'nin komplikasyonlarını azaltır.Aşıyerinde oluşan 7-8 mm çapındaki papül 20-30 dakikada kaybolur.Daha önce TB basili ile karşılaşmamış olan kimselerde,aşı yapıldıktan 3-4 hafta sonra aşı yerindebir nodül oluşur.Bu nodül kızarır ve 6. haftaya doğru hafif bir şekilde akar, 8. haftada kabuk bağlar ve birkaç hafta sonra kabuk düşerek yerinde bir nedbe (skar) bırakır ve yaşam boyu kaybolmaz.Nedbeleşmeyi çabuklaştırmak için antibiyotikli tozlar ve pomadlar kullanılmaz.
Aşıdan sonra kırgınlık, ateş vb. semptomlar görülmez.Aşının deri altına yapılması veya steril koşullara dikkat edilmemesi sonucu deri altı abseleri oluşabilir.
Özellikle 0-6 yaş grubundaki çocuklara aşıdan önce tüberkülin testi uygulamanın büyük önemi vardır.Kırsal kesimde tüberkülin testinin 3 gün sonraki kontrolü pratik olarak zor olduğundan direkt BCG uygulanır.
En çok akciğerlerde yerleşen, had ve müzmin şekilleri olan özel mikroorganizmalar tarafından husûle getirilen çok eskiden beri bilinen bir enfeksiyon hastalığı. Tıp târihi bu hastalığın binlerce seneden beri var olduğunu göstermektedir. Eski Mısır mumyalarında omurga tüberkülozunun izlerine rastlanmıştır. Tüberküloz terimi ilk olarak 1834 senesinde kullanılmağa başlandı. Tüberkülozun âmili 1882’de Robert Koch tarafından keşfedilmiş ve “Koch Basili” olarak adlandırılmıştır. Yıllar geçtikçe, tüberkülozun bilinmeyen yönleri gün ışığına çıkmış, teşhis ve tedâvisi konusunda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.
Tüberküloz basili, mikroorganizmaların mikobakteriler sınıfındandır. Mikobakteriler; hareketsiz, sporsuz, asit ve alkalilere dayanıklı ve oksijen seven bakterilerdir. Mikobakteriler grubunda zararsız olan birçok mikroorganizma da vardır. İnsan tüberkülozu; mikobakterilerin insan tipi, sığır tipi ve nâdiren de kuş tipiyle meydana gelir. Bir de atipik mikobakterilerle meydana gelen tüberküloz vardır ki, bu tüberküloz tipi, tedâviye dirençli olması ve bâzan öldürücü olması sebebiyle ehemmiyet arzetmektedir. Tüberküloz basili ortalama 1-4 mikron uzunluğundadır. Patatesli, yumurtalı, gliserinli katı ortamlarda yaklaşık olarak 4-6 haftada üreme gösterir.
Tüberküloz basili hasta organizmada hastalığın yerleştiği organın salgı materyali içinde bulunur. Akciğer tüberkülozunda balgamla, böbrek tüberkülozunda idrarla, barsak tüberkülozunda dışkı ile, kemik veya lenf bezi tüberkülozunda cerahatle dışarı atılır. İnfeksiyon, bu salgı maddeleriyle herhangi bir şekilde temas etmek sûretiyle bulaşır. İnsanda tüberkülozun en mühim bulaşma yolu, solunum yoludur. Bu yolla hastalık, ya hastanın öksürük, aksırık ve salyası ile bulaşmış havada basili taşıyan gözle görülmeyen çok küçük damlacıkların solunması veya kurumuş ve toz hâline gelmiş basilli balgamın karıştığı havanın solunması yoluyla meydana gelir. Ayrıca basilli materyel doğrudan ağız ve boğaz yoluyla da vücûda girebilir. Sığır tipi tüberküloz enfeksiyonunda başlıca kaynak inekler ve bunların sütüdür. Yurdumuzda süt ve süt mâmülleri genellikle kaynatılarak hazırlandığı için bu yolla bulaşma daha az önemlidir.
Tüberkülozun insanda en çok yerleştiği organlar akciğerler, komşu lenf düğümleri, plevra (akciğer zarı) bronşlar ve gırtlaktır. Buna karşılık kalp kası, iskelet kasları, mîde pankreas, trioit, erbezleri, yumurtalıklar ve hipofiz bezi tüberküloza en dirençli organlardır.
Akciğer tüberkülozunda, akciğerlerde yer alan kaviteler, hem iyileşmelerin güçlüğünden, hem de hastaların çevrelerine hastalığı yaymalarına sebep olduklarından dolayı büyük önem taşırlar. Kaviteler tek veya çok sayıda olup, büyüklükleri 2 ilâ 10 cm arasında değişir. Biçimleri yuvarlak, oval, düzensiz olabilir. Kavitenin içinde havadan başka cerahat, salgı ve bol miktarda tüberküloz basili bulunur. Kavite şâyet bronşlara açılıyorsa bu durum, hem hasta için, hem de hastanın çevresi için büyük tehlike doğurur.
Tüberküloz, primer (birincil, ilk) ve reinfeksiyon (tekrarlamış) tipi tüberküloz olmak üzere ikiye ayrılır.
Primer tüberküloz, daha önce tüberküloza hiç yakalanmamış olan vücutta, ilk basil alımını tâkiben tüberküloz husûlüne verilen addır. Reinfeksiyon tüberkülozu ise daha önce tüberküloz basiliyle temas etmiş ve primer enfeksiyonu geçirmiş ve organizmada bunun üzerinden az veya çok bir zaman geçtikten sonra yerleşen tüberkülozdur. Tüberküloz basili; deri, göz, ağız, solunum sistemi, mîde, barsak kanalından girebilirse de, primer enfeksiyon, büyük bir oranda solunum yoluyla husûle gelir ve akciğerlerde genellikle üst loblara yakın yerleşir ve böylece primer kompleks meydana gelir. Primer kompleks genel olarak zararsız bir lezyondur ve çoğunlukla hiçbir belirti vermeden iyileşir. Bâzan iyileşirken kireçli bir iz bırakır. Primer kompleks nâdiren ilerleyici bir gidiş gösterir ve bir primer tüberküloz durumu ortaya çıkar.
Primer kompleksin iyileşmesinden sonra organizmanın tüberküloz basiline karşı reaksiyonları değişmiş ve tüberküloz allerjisi gelişmiştir. Tüberkülozda allerji organizmada canlı tüberküloz basilleri taşıyan özel tüberküloz dokusunun bulunuşu ile meydana çıkmış özel bir reaksiyon şeklidir. Reinfeksiyon tüberkülozu: Primer enfeksiyonu geçirmiş ve tüberküloz allerjisi husûle gelmiş olan bir vücutta, aylar veya seneler süren gizli bir dönemden sonra başgösteren tüberkülozdur. Bu tüberküloz, ya dışardan yeniden tüberküloz basili alınmasıyla veya eskiden mevcut olan tüberküloz odaklarının alevlenmesiyle meydana gelmektedir.
Akciğer tüberkülozunun akciğer içine ve vücûda yayılımı, kan yoluyla, bronşlar yoluyla, lenf damarları yoluyla ve doğrudan komşuluk yoluyla olabilmektedir. Tüberkülozun yaygınlaşmış hâline miliar tüberküloz denir ki, bu durum ağır ve ciddî bir hâldir.
Tüberkülozda diğer enfeksiyonlarda olduğu gibi bir bağışıklık bulunmaz. Tüberküloz bağışıklığı kısmî ve özel bağışıklıktır; tam bir direnç değildir. Tüberkülozda, basillerin vücûda ilk girişiyle sonraki girişi arasındaki olaylar birbirinden farklıdır. İnsanda ilk enfeksiyon genellikle hiç belirti vermeden iyileşebilen küçük bir lezyon olarak kalır. Tüberkülozda allerji teşekkülünü, bir başka deyimle ilk bulaşmanın koruyucu etkisini gösteren klinik müşâhadeler, verem aşısı fikrini doğurmuş ve böylece BCG aşısı geliştirilmiştir. Kitle hâlinde aşılanmalarla, tüberkülozdan ölüm oranları oldukça azalmıştır. Aşı, deri testiyle şahsın, daha önce enfeksiyona mâruz kalmadığı tespit edildikten sonra, sol omuz bölgesi deri içine yapılmaktadır. Bugün 0-5 yaş arası grupta, kitle hâlindeki aşılamalarda, deri testi yapılmadan BCG uygulanmaktadır. Bu usûlde deri testi müspet olanlarda bile aşı tatbikinin hiçbir tehlikesi yoktur.
Akciğer tüberkülozunun belirtileri ve seyri: Vak’aların pekçoğunda silik belirtilerle sinsice başlar. Bu yüzden çok ilerlemiş hâle gelinceye kadar gizli kalan pekçok vak’a vardır. Bu sebeple verem taramalarında hiç klinik belirti göstermeyen birçok vak’anın tespiti mümkün olmaktadır. Ateş, veremin en sık görülen belirtilerindendir. Genellikle akşama doğru yükselen hafif bir ateş vardır. Bu ateş bâzan haftalar ve hattâ aylarca devam eder. Yorgunluk ve hâlsizlik, erken belirtilerin başında gelir. Kilo kaybı umûmiyetle yavaş ilerler, fakat bâzan çok belirgin olabilir. İştahsızlık ve hazımsızlık vardır. Gece terlemeleri daha ziyâde ilerlemiş vak’alarda rastlanan bir belirtidir.
Kadınlarda âdet bozuklukları da sık görülür. Bu sayılan belirtiler genellikle sinsi başlar ve gelişir. Fakat bazan belirtiler âni olarak gelişir ki, bu durum da bir soğuk algınlığı veya gribi andırır.
Öksürük ve balgam çıkarma, en çok görülen belirtilerdendir. Hastalık ilerledikçe öksürük şiddetlenir, balgam miktarı artar. Kanlı balgam da önemli belirtilerden biridir. Balgamdaki kanın miktarı ve niteliği çok değişiktir. Balgamda çizgiler hâlinde görülen kan bulaşımından, büyük ve öldürücü kanamalara kadar değişebilir.
Veremli hastalarda bir belirti de hışırtılı solunumdur. Önemli bir belirti de yan ağrısıdır. Yan ağrısı özellikle tüberküloza bağlı olarak ortaya çıkan zâtülcenpte görülmektedir.
Tüberkülozda teşhis metodları:
1. Hastanın teferruatlı olarak hikâyesi alınmalı, yukarda anlatılan bilgilerin doğrultusunda, gerekli bütün suâller sorulmalıdır.
2. Klinik muâyene bulgularının mevcûdiyeti teşhisi destekler, normal oluşu tüberküloz ihtimâlini reddettirmez.
3. Radyolojik muâyene bulguları: En mühim teşhis metodlarından biridir. Klinikte hiçbir belirti vermeyen bir çok lezyonlar röntgenle tespit edilebilmektedir. Gerek klasik röntgen cihazlarıyla gerekse Bilgisayarlarla olan Tomografi cihazlarıyla Akciğer dokusunun bütün derinliklerindeki lezyonlar tespit edilebilir.
4. Tüberküloz deri testleri: Tüberkülinle yapılan deri testleri çok mühim ve özel bir teşhis değeri taşır. Müspet bir tüberkülin deri testi, dâima vücutta canlı tüberküloz basillerinin mevcûdiyetini gösterir. Test yapılırken old tüberkülin veya P.P. D (Saflaştırılmış tüberkülin proteini) kullanılmaktadır. Tüberkülin deri içine belirli miktarda verilecek olursa 72 saat sonra meydana gelen sertlik ölçülmektedir. Testin müspet olması, sâdece vücutta tüberküloz basilinin mevcudiyetini gösterir; tüberküloz hastalığını ispat etmez. Enfeksiyon almış ve allerjize olmuş bir kimsede ömür boyu, deri testi müspet bulunur. Kitle taramalarında deri testi müspet olanlar radyolojik tetkike tâbi tutulurlar.
5. Tüberkülozun kesin teşhisi hiç şüphesiz Koch basilinin mikroskobik olarak bulunmasıyla konulur. Diğer teşhis metodlarıyla ne kadar kuvvetli olursa olsun ihtimâlî teşhis konulur.
Mutlak teşhis, ancak (hastalığın yerine göre) balgam da, idrarda, lenf düğümünde vs. Koch basilinin görülmesiyle konulabilir. Bunun için ya ilgili materyel direkt olarak veya özel vasatlarda üretilerek veya kobaya zerkedilerek basil aranır.
Akciğer dışı tüberkülozlar: 1) Gırtlak Tüberkülozu: Ses kısıklığı, ağrı ve yutma güçlüğü vardır. 2) Soluk borusu ve yutak tüberkülozu; oldukça nâdirdir. 3) Plevra (akciğer zarı) tüberkülozu. 4) Periton (karın zarı) tüberkülozu: Karında su toplanır, ateş, belirsiz ağrılar ve bazan da barsak tıkanıklığı belirtileriyle kendini gösterir. 5) Perikard (kalp zarı) tüberkülozu. 6) Lenf bezlerinin tüberkülozu: Tedâviye oldukça inatçı olup, uzun yıllar etkisiz gibi görülmesine rağmen sıklıkla nükseder. Bu sebeple tedâviye en az 2,5-3 sene devam edilmeli ve hasta lenf bezleri çok büyük ve yumuşaksa cerrâhî olarak çıkarılmalıdır. 7) Mîde-barsak kanalına âit tüberküloz: Akciğer tüberkülozunda balgamın sık ve çok miktarda yutulması ile meydana gelir. Barsaklarda yer yer ülserler vardır. 8) Böbrek ve idrar yolları tüberkülozu: İdrarda kanama olur. 9) Genital tüberküloz. 10) Kemik tüberkülozu. 11) Deri tüberkülozu.
Görüldüğü gibi, tüberküloz, vücutta akciğerlerden başka birçok organda görülebilmektedir.
Tedâvi: Bir tüberküloz hastasının başarıyla tedâvisi için lüzumlu bilgilere sâhip olmak yanında, her şahsın özel problemleriyle ilgilenmek ve bunları değerlendirmek de şarttır. Hastalık, fakir, yaşama şartları kötü ve eğitimi yetersiz ortamlarda artış gösterir. Hastalanma temâyülünü artıran sebepler arasında; ergenlik çağı, gebelik, kötü beslenme, kontrolsüz şeker hastalığı, steroid tedâvisi, bağışıklık sistemini baskılayan ilâçlarla tedâvi ve meslek hastalıkları sayılabilir.
Tedâvide mühim prensip, hastalara sağlıklarını kazandırmanın yanısıra, skellerin husûlünü önlemek veya en aşağı seviyeye indirmektir.
Birçok hastalıktan farklı olmak üzere tüberkülozda en az bir, birbuçuk sene gibi uzun bir süre devam eden sabırlı bir ilâç tedâvisi gereklidir. Ayrıca, dâimâ birden fazla ilâcın birarada kullanılması da zarûrîdir. Hastalığın aktif döneminde, hastanın bir müddet hastânede yatırılmasında fayda vardır, sanatoryumlar daha uygundur.
Streptomisinin keşfedilmesiyle, tüberküloz tedâvisinde büyük bir çığır açılmıştır. Sonradan birçok ilâç daha keşfedilmiştir. Streptomisinden başka ençok kullanılan ilâçlar, isoniazid, etambutol, rifampisindir. Bu ilâçların bâzı istenmeyen tesirleri de vardır. Tedâvinin tam bir disiplin içinde ve doktor kontrolünde yürütülmesi şarttır. Düzensiz ilâç kullanımı, tüberküloz basillerinde ilâçlara karşı direnç meydana getirmektedir.
Tüberkülin deri testi müspet olan 5 yaşından küçük çocuklarda enfeksiyonun hastalık hâline dönüşmesini önlemek için 5-6 ay kadar koruyucu olarak isoniasid verilmesi, ayrıca aktif ve basil çıkaran bir âilede hastayı tecrit imkânı yoksa, âile fertlerini koruyucu olarak isoniasid tedâvisine almak faydalıdır. Tüberkülozda cerrâhî tedâvi bugün önemini kaybetmiştir.
Tüberkülozdan korunmada önemli bir husus, yeni doğan bütün çocukların hayâtın ilk ayı içinde aşılanmasıdır. Ayrıca beslenme şartlarının düzeltilmesi, temizliğe ve hijyenik kâidelere riâyet, halkın sağlık eğitimine tâbî tutulması ve belirli zamanlarda yapılan kitle taramaları ile tüberkülozdan korunmak mümkündür.Verem
Belirtileri şunlardır: a) Akciğerle ilgili olanlar
Öksürük, balgam,hemoptizi: Üç hafta süren her öksürükte tüberkülozdan şüphelenilmelidir.Öksürük bazen kanlı,çoğu zaman kansız balgamla birlikte görülür.
Göğüsağrısı,sırt ağrısı,yan ağrısı: Plevra tutulumu olduğunda solumakla değişen ağrı olur.
Nefes darlığı: Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür.
b) Genel bulgular
Halsizlik, çabuk yorulma, kilo kaybı, çocuklarda kilo almada duraklama, ateş, gece terlemesi gibi bulgular. Genel olarak ateş intermittandır; sabahları yoktur,öğleden sonra ürpererek yükselir, gece terleyerek düşer.
Tüberkülozlu bir hasta ile yakın temasta olan bir kimsede yukarıda sayılan bulguların biri veya birkaçı olması halinde öncelikle akciğer tüberkülozundan şüphelenmek gerekir.Diğer organ tüberkülozlarında bulgular, tutulan organa göre değişir.
Bulaşma Yolları ve Bulaştırıcılık:
Veremli hastaların öksürük ve aksırıkları ile havaya saçılan mikropların solunması ile bulaşır.
Verem mikropları, güneş ışığı girmeyen ve havalandırmayan yerlerde uzun süre yaşayabilir.
Verem, yiyecekler, giyecekler ve ortak kullanılan eşyalarla bulaşmaz.
Verem kalıtsal değildir.
Hastaların bulaştırıcılığı, tedavilerine başlandıktan sonraki 2-3 haftada pratik olarak sona erer.
Tanımlar ve Sınıflama
Primer Tüberküloz daha önce TB basili ile karşılaşmamış bir kişide ortaya çıkan ve çoğunlukla kendiliğinden iyileşen, çocuk tüberkülozu olarak da bilinen durumdur.
Enfeksiyon:TB basili ile ilk kez karşılaşmış ve bir seri immünolojik reaksiyon sonucu 'gecikmiş tipte aşırı duyarlılık' gelişmiş kişilerdeki durumdur.Kişinin hasta olması anlamına gelmeyen bu durum tüberküline reaksiyonun gösterilmesi ile ortaya konulur.Enfekte bireyler hasta olmaya aday kişilerdir.
Post Primer Tüberküloz: 'Erişkin tip TB' veya 'reenfeksiyon tüberkülozu' olarak da adlandırılan bu durum daha çok erişkin çağda görülen, balgamda basil çıkarılması, kavitasyon gibi klinik özellikler arzeden bir tablodur.Tüberküloz dendiğinde genellikle kastedilen post primer tüberkülozdur.
İlaca Dirençli Olgu: En az bir TB ilacına dirençli basille hastalanmış olgu
Çok İlaca Dirençli Tüberküloz (MDR-TB): İzoniyazid ve Rifampisin'in ikisine birden veya bunlarla birlikte başka ilaç(lar)a dirençli basil çıkaran olgulardır.En az İzoniyazid ve Rifampisin direncinin MDR-TB olarak alınması, bunların TB tedavisinin en temel iki ilacı olması nedeniyledir.(WHO ve IUATLD :Uluslararası Tüberküloz ve Akciğer Hastalıklarına Karşı Birlik) ile diğer otoriteler de bu tanımı aynı şekilde yapmaktadırlar.
MDR-TByönetiminin WHO tarafından belirlenen temel prensipleri şunlardır:
Öncelik MDR-TB gelişimini önlemektir.
Gerekli ilaçlar mevcut olmalıdır.
Bu hastalar için özel tedavi üniteleri oluşturulmalıdır.
Bu hastalar için uygun tedavi rejimleri düzenlenmelidir.
Gerekli duyarlılık testleri yapılabilmelidir.
MDR-TB kontrol programı için uzun süreli personel ve mali kaynak ayrılmalıdır.
Sınıflama ise şu şekilde olmaktadır:
1) Akciğer tüberkülozu
A- Yayma pozitif olgular
En az iki balgam örneğinde yayma ile Aside-Rezistan Basil (ARB) gösterilen hastalar;
Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan fakat aktif akciğer tüberkülozu ile uyumlu radyolojik bulgularılan ve bir hekim tarafından,tüberküloz tedavisi kararı verilen hastalar;
<li style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 11px; background-color: rgb(255, 255, 255); ">Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürü de pozitif gelen hastalar
B- Yayma negatif olgular ( Şüpheli TB olguları)
İki hafta ara ile alınanve her seferinde yayma negatif olan, fakat radyolojik olarak TB ile uyumlu lezyonları olan ve en az bir hafta geniş spektrumlu antibiyotik kullanılmasına rağmen klinik yanıt alınamayan ve ayırıcı tanı olanakları iyi olan bir hastanede TB tedavisine karar verilen hastalar
C- Kültür müspet olgular
Balgam yaymaları negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar
2) Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu
Akciğer dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilebilen veya TB ile uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar
Bulaşma hemen daima solunum yoluyla olduğu için, verem savaşı akciğer tüberkülozu iledir.
Tanı:
Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojiktir ; yalnız radyoloji ile TB tanısı konulmaz.
Tüberkülin Testi (PPD): PPD, kişininTB basili ile karşılaşıp karşılaşmadığını, yani enfekte olup olmadığını gösteren bir testtir.Hastalık aktivitesi hakkında bilgi vermez.Ülkemiz koşullarında daha çok çocukluk çağında değerli bir tanı aracıdır.Çocuklarda tüberkülin pozitifliği, hiçbir klinik ve radyolojik bulgu olmasa bile ilaçla korunmayı gerektirir.
Yetişkinlerde ise tüberkülin pozitifliği çok yaygındır ve bunların ne zaman enfekte olduklarınıayırdetmek de mümkün değildir.Bu müspetliklerin bir kısmı da BCG'ye bağlıdır.Ülkemiz koşullarında bu nedenle,yetişkinlerde tüberkülin ancak yardımcı bir tanı kriteridir.TB'nin bazı formlarında test menfi olabilir.TB'de şüphe edilen 15 yaşından küçük çocuklara mutlaka tüberkülin testi yapılmalıdır.
Verem Aşısı(BCG "Bacille Calmette-Guerin")
Virulansı azaltılmış yani hastalık yapmadan direnç kazandıran basil esasına dayandırarak ilk 1920'li yıllarda üretilen aşıya, basilin ve bulucularının isimlerinin baş harfi alınarak kısaca BCG ismi verilmiştir.
BCG aşısı, ısı ve ışığa çok dayanıksızdır.Aşılanan kişiyi 5-6 yıl süreyle, %80 oranında korur.Özellikle doğumdan itibaren uygulanabilir.Cildin en üst tabakalarına uygulanması BCG'nin komplikasyonlarını azaltır.Aşıyerinde oluşan 7-8 mm çapındaki papül 20-30 dakikada kaybolur.Daha önce TB basili ile karşılaşmamış olan kimselerde,aşı yapıldıktan 3-4 hafta sonra aşı yerindebir nodül oluşur.Bu nodül kızarır ve 6. haftaya doğru hafif bir şekilde akar, 8. haftada kabuk bağlar ve birkaç hafta sonra kabuk düşerek yerinde bir nedbe (skar) bırakır ve yaşam boyu kaybolmaz.Nedbeleşmeyi çabuklaştırmak için antibiyotikli tozlar ve pomadlar kullanılmaz.
Aşıdan sonra kırgınlık, ateş vb. semptomlar görülmez.Aşının deri altına yapılması veya steril koşullara dikkat edilmemesi sonucu deri altı abseleri oluşabilir.
Özellikle 0-6 yaş grubundaki çocuklara aşıdan önce tüberkülin testi uygulamanın büyük önemi vardır.Kırsal kesimde tüberkülin testinin 3 gün sonraki kontrolü pratik olarak zor olduğundan direkt BCG uygulanır.