Çocuk Psikiyatrisi;
Çocuk psikiyatrisi,olgunlaşma dönemi sırasındaki davranış ve emosyon bozukluklarını her bakımdan kapsar. Tıpkı yetişkin psikiyatrisi gibi,aslında tıbbın her dalı gibi, belirli sınırları yoktur. Çocuk psikiyatrisi alanı,pediatri,öğrenim ve sosyal yardım gibi alanlara da yayılabilir. Ayrıca,çocuklarda görülen birçok zihinsel bozukluklar başlı başına patolojik durumlar olmayıp,çok görülen gelişim değişkenliklerinin abartılmış biçimleridir. Dolayısıyla, anormal çocuğun teşhis ve tedavisinden önce,normal psikolojik olgunlaşma proçeslerini ve çocuk üzerinde etki yapabilecek birçok faktörü tanımlamak şarttır.
Çocuk psikiyatrisinde oybirliğiyle kabul edilmiş bir teşhis yöntemi yoktur. Gerçekten de bazı çocuk psikiyatristleri,süjenin basit teşhis etiketleri kullanılamayacak kadar karmaşık olduğuna inanarak,teşhisten tamamen kaçınırlar. Burada sunulan sınıflandırma,teorik bir çerçevede değildir. Bu sınıflandırma,mümkün olduğu kadar gözlemlenebilen bir davranış temeli üzerine kurulmuş,prognoz ve tedavi bakımından yararlı olduğu ispatlanmış bir sistemdir.
Uyum bozuklukları okul öncesi yıllarında görülür ve çocukluğun ilk yıllarındaki «kontrol problemleri» olarak bilinir. Her çocuğa göre değişen mizaç farkları dolayısıyla,bazan aşırı dereceye varan farklı ruhsal durumlar,uyku,beslenme ve dışkılama huyları görülür. Çocuğun hayatının ilk yıllarında,aile ve çocuğa düşen görev,hem çocuğun kapasitesi dahilinde olan,hem de ailenin kabul edebileceği karşılıklı bir uyumun sağlanmasıdır. Bu uyum proçesi başarılamazsa,çocuk yahut aile güçlüklerle karşılaşırsa,bir uyum bozukluğundan söz edilebilir. Daha büyük çocuklardaki veya yetişkinlerdeki durumun tersine,okul öncesi yıllarında «çocuk» üzerinde bir teşhis yapma çabası çoğu zaman başarısız olur,fakat her zaman olmayabilir. Sabah saat 5.00'de uyanıp sonunda ailesini onu «eğlendirmek» zorunda bırakarak bir buçuk saat sürekli ağlayan 2 yaşındaki bir bebek; annesinin istediği kadar çeşitli yemek yemeyi kabul etmeyen 9 aylık bir bebek; annesi tarafından yuvaya götürülünce sürekli olarak annesinin yanında kalma isteği gösteren,fakat annesi gidince hiç yakınmayan 4 yaşındaki bir çocuk bu çocukların hepsi de,ailenin istediği davranış ile çocuğun bu istekleri yerine getirememesi dolayısıyla ortaya çıkan «uyum» eksikliği olarak nitelenen,hafif uyum bozuklukları dolayısıyla hekime getirilebilirler.
Çocuklardaki Emosyonel Bozukluklar,çocuğun yaşantısında aksaklık yaratan bir bozukluk olduğu zaman ortaya çıkar. Görülen emosyonel durum,çocuğun yaşadığı ortam göz önünde tutularak,genellikle hiç değilse kısmen anlaşılır,fakat bazan da çocuğun gösterdiği mutsuzluk veya anksiete «oransız» gözükebilir. Emosyonel bozukluklar belki de çocuklarda en çok rastlanan bir akıl bozukluğu tipidir. Anksiete,belli bir nesneye bağlı olmaksızın yersiz bir üzüntü,uyku bozuklukları (özellikle kâbuslar),enürez (bkz.) Devamlı nükseden karın veya baş ağrısı biçiminde,yani «serbest» (bkz.),veya spesifik yahut fobik karakterde olabilir. Bütün çocuklar hayatlarının bir döneminde spesifik korkular duyarlar,fakat bazılarında bu korkular çocuğun normal bir yaşantı sürdürmesini engeller. Yetişkinin tersine,çocuklarda ender olarak genel sosyal anksietelere veya agorafobiye (açık yerlerden korkma) rastlanır. Spesifik hayvan korkuları (köpek,kedi,örümcek,vs.) daha sık görülür,diğer spesifik sitüasyon fobileri arasında ise okul korkusu,anneden ayrılma korkusu ve karanlık korkusu vardır. Bazı çocuklardaki anksiete durumları derin düşüncelere dalmak biçiminde obsesyonel bir nitelik taşır,fakat tam bir obsesyonel bozukluğa bu yaş grubunda ender olarak rastlanır. Çocuklarda depressif hastalık görülebilir,fakat yetişkinlerdeki depresyonun tipik özellikleri olağan değildir. Belirgin iştah veya uyku bozuklukları göstermeyen bunalım ve genel irritabilite gibi durumlara ise daha sık rastlanır. On beş yaşından küçük çocuklarda intihar girişimleri ender görülür,fakat bu durumlar en az daha büyüklerdeki intihar girişimleri kadar ciddiye alınmalıdır. Çocuklarda davranış bozuklukları,çocuğun davranışında önemli asosyal özellikler görülmesidir. İlkokul yıllarında bu bozukluk yalnızca evde veya okulda saldırgan davranış ve itaatsizlik biçiminde belirir,fakat çocuk büyüdükçe daha belirgin sapık davranış belirtileri ortaya çıkar. Evde sürekli hırsızlık durumlarının önemi,dükkânda veya okuldaki hırsızlıktan farklıdır,fakat her iki durum da bir davranış bozukluğu bulunduğunu ispatlar. Okuldan kaçma (okul fobisinden (bkz.) veya okula gitmeyi istememekten farklıdır), çocuğun okula devam isteksizliğini örtmek amacıyla okula gitmemesinden ibarettir. Sürekli kavgacılık,cinsel davranış bozukluğu,evden kaçma, çevresine gelişigüzel zarar verme ve yangın çıkarma gibi durumlar da davranış bozukluğu belirtileridir. Fark edilsin edilmesin,sürekli olarak kanuna karşı suç işleyen çocuklar suçlu sayılır. Suçluluk teorilerinin bazıları çocuğun kişiliğine,bazıları ise yaşadığı ortama önem verir. Şüphesiz,bazı suçlu çocuklarda aynı zamanda önemli emosyonel bozukluklar da vardır.
Çocuklarda gelişim bozuklukları,olgunlaşma sırasındaki normal aşamaların aşın derecede görülmeleridir. Bu durumlarda,çocuğun ailesinde de benzer bozukluklar çoğu zaman sözkonusudur. Enürez'in bir anksiete semptomu olarak görülebileceğinden ileride söz edilecektir,fakat istemsiz idrar yapmanın inhibisyonu için gerekli norofizyolojik mekanizmaların gelişememesi sonucunda olan enürez'e daha sık rastlanır. Encopresis (bkz.) yani uygun olmayan durumlarda istemsiz olarak dışkı durumuda bir olgunlaşma bozukluğudur,fakat bu semptomda çoğu zaman önemli bir emosyonel problem sözkonusudur. Gelişimde konuşma bozukluklarına,bu arada afaziye,ender rastlanır. Daha sık görülen önemli okuma bozukluklarının,spesifik bir disleksi,veya bunun bir varyasyonundan ötürü olduğu düşünülür. Bütün bu gelişim bozukluklarındaki ortak özellikler,daha ziyade erkek çocuklarda görülmeleri ve bazan umut kırıcı derecede yavaş seyreden spontan bir iyileşme göstermeleridir. Çocuklarda hiperkinetik bozukluğun karakteristikleri,düşünmeden hareket etme,yersiz dalgınlık ve kısa dikkat süresi ile birlikte görülen şiddetli derecede aşırı faaliyettir. Çocuklarda organik beyin bozukluğu vakalarında bu sendroma sık rastlanırsa da,hiperkinetik sendrom gösteren çocukların çoğunluğunda hiçbir organik bozukluk belirtisi yoktur. Çocuklardaki psikotik bozukluklar başlıca üç gruba ayrılır. Otizm (bkz.) Çocuklukta ortaya çıkan karakteristik hareketler ve belli zekâ yetenek pattern'leri gösteren şiddetli bir «komünikasyon» bozukluğudur. Yaklaşık 10 yaşına kadar olan dönemde psikotik bozukluklara son derece az rastlanır ve rastlandığı zaman da genellikle organik,bazan ilerleyici bir beyin hastalığına işaret eder. On yaşlarında,ender olmakla birlikte,bazan klasik şizofreni ve manik depressif psikoz görülebilir. Bu durumlara adolesans döneminde daha çok rastlanır. Yetişkinlere özgü nörotik bozukluklar da (psikonevrozlar) buluğ çağından önce az görülür. Bununla birlikte,histerik ve obsesyonel bozukluklar oluşabilir ve bu yaş döneminde kendilerine özgü bir semptomatoloji gösterirler.
Çocuklarda kişilik bozukluklarının teşhisi dikkatle yapılmalıdır,çünkü bu teşhis uzun süreli uyumsuz davranış ve ilişkilerin belirlenmesine dayanır. Yine de,bazı çocukların çok küçük yaşlardan başlayarak adolesans donemi boyunca gösterdikleri pasif veya saldırgan özellikler için «kişilik bozukluğu» uygun bir terimdir. Yukarıda sayılanların yanısıra,bu sınıflandırmaya uymayan birkaç iyi bilinen sendrom daha vardır. Tik (bkz.) (vücudun hızlı sıçramalı hareketleri) bir anksiete durumunun belirtisi olabileceği gibi,başlı başına bir fenomen de olabilir. Gilles de la Tourette sendromu (bkz.) Bu durumun ender görülen bir varyasyonudur ve hasta,tiklere ilâve olarak istemsiz olarak müstehcen sözler söyler. On yaşından büyük çocuklarda anoreksia nervosa tam anlamıyla oluşabilir; hattâ bundan önce de aşırı derecede yemek seçme sözkonusu olabilir. Çocuğun psikiyatrik durumunun sınıflandırılması,çocuk psikiyatrisinde teşhisin yalnızca bir yanıdır. Ayrıca,aile içindeki ilişkilerin ve çocuğu etkileyebilecek diğer ortamsal stress'lerin,çocuğun gelecekteki zekâ ve öğrenim derecesinin ve fiziksel durumunun değerlendirilmesi önemlidir.
Aile ilişkilerinin değerlendirilmesi her zaman aile fonksiyonuna birkaç değişik açıdan bakılmasını gerektirir. Aileleri «iyi» ve «kötü» olarak ikiye ayırmak mümkün değildir; çünkü bir anne eşiyle fevkalâde bir ilişki kurmuşken oğluyla geçinemeyebilir; veya bazan bütün ailesiyle sağlam bir ilişki içindeyken,başka bir zaman,meselâ bir depresyon sırasında irrite davranışlarda bulunabilir. Aile hekimi çoğu zaman bir aileyi uzun süre tanıma imkânına sahiptir ve böylece aile içindeki ilişkilerin gelişmesini izleyebilir. Güç durumlarda aile bireylerinin birbirlerine gösterdikleri sıcak anlayışı doğrudan doğruya izlemek fırsatını bulmuş,veya yalnız görüşmelerde çiftin arasındaki anlayışı veya düşmanlığı ve sevgisizliği,konuşmalardan sezmiştir. Aile-çocuk ilişkisini iki alandan veya boyuttan ele almak yararlıdır: ailenin uyguladığı kontrol veya özerklik derecesi ve gösterdiği sevgi,anlayış veya bunun tersi davranışın derecesi çocuğun olduğu gibi kabul edildiği,kendine güveni geliştikçe bağımsızlığının da gelişmesi için destek gördüğü bir aile atmosferinde,kişiliği olumlu bir yönde oluşur. Çocuklar büyüdükçe,sosyal alandaki başarıları,diğer alanlardaki — motor,kognitif ve konuşma — başarılarına kıyasla bazan geride kalır,bazan da daha önde gider. Meselâ,çocukların 6 aydan sonra annelerini diğer insanlardan ayırdettikleri normal pattern'i izleyerek,sonunda çocuğun ailesine yakın bir bağlılık duyması ve aynı zamanda yabancılardan korkması gibi durumlar ortaya çıkabilir. Çocuk gittikçe bağımsızlığını kazanarak «yabancı anksietesi»nin üstesinden gelir ve yaşıtlarına bağlanmaya başlar.
Fiziksel hastalık,hastahaneye yatma,vs. Gibi durumlarda çocuk eski davranış biçimine döner,annesine bağımlılık gösterir ve yanında göremediği zaman korkuya kapılır. Bu çeşit bunalımlar normal gelişmenin bir parçası olarak belirir. Meselâ,çocuk ilk olarak okula gittiği zaman,bunun yarattığı bunalım sonucunda,annesinden ayrı kalmaya dayanamadığı için yeniden çocuksu davranışlara dönüş görülür. Çocuğun sonunda düzenli olarak okula devam etmesi,onun yeni bir duruma başarıyla uyduğunu,kendine güvenini kazandığını ve bağımsızlık yolunda ikinci adımını atabileceğini gösterir. Çocuklukta kişilik gelişmesini zedeleyebilecek stress'ler arasında,özellikle İngiliz psikiyatristi john bowlby tarafından anneden ayrılma stress'i üzerinde durulmaktadır. Oysa daha sonraki araştırmalar kötü kişilik karakteristiklerinin nedeninin yalnızca ayrılma değil,yoksunluk da olabileceğini göstermektedir. Annesinden ayrılan,fakat anne sevgisinin yeterince yerini tutabilecek bir akrabasının evine giden bir çocuğa kıyasla,az sayıda personelden oluşan bir kuruma,yetimhaneye veya çocuk yuvasına gönderilen bir çocuk daha olumsuz yönde etkilenir. Sosyal öğrenme proçesleri çocukların gösterdikleri davranışın tümünü açıklayamaz,çünkü doğuştan gelen veya anneyle çocuk arasındaki çok erken ilişkiler sonucunda ortaya çıkan mizaç karakteristiklerinin çocukların davranışlarında derin ve kalıcı etkiler yarattıkları ispatlanmıştır. Uzun çalışmalar,daha hayatın ilk yıllarında bile,bebeklerin birçok yollardan kişiliklerini belirttiklerini,bu özelliklerden çoğunun hiç değilse çocukluğun orta dönemlerine kadar sürdüğünü göstermiştir. Yeme,uyuma,ruhsal durum,yeni sitüasyonlara karşı reaksiyon düzensizlikleri gibi özellikler,hayatın ilk yıllarına dönerek incelendiğinde oldukça tutarlılık gösterir. Kolayca ağlayan,uyumsuzluk ve huy bozukluğu gösteren «zor çocuğun» yetiştirilmesi daha güçtür; anne-baba tarafından bir kenara itilir ve sonucunda da emosyon ve davranış bozuklukları göstermesi daha muhtemeldir. Bazı çocuklar o kadar az sorunlar yaratırlar ki,her çeşit aile terbiye yöntemi başarılı olur; oysa bazıları o kadar çok sorun doğurur ki,birçok aile bu sorunlar karşısında yenik düşer. Teşhiste,çocuğun zekâ ve öğrenim seviyesi değerlendirilmelidir,çünkü uygun olmayan okullara gönderilme ve öğrenme güçlükleri davranış bozukluklarının etyoloiisinde önemli rol oynayabilir. Çocukla yalnız,veya 8 yaşından küçük olan çocuklarla annelerinin yanında,okul hayatları,ilgileri ve anne-babanın onu doktora getirme nedenleri hakkında görüşme,çoğu zaman güçlüklerin niteliği ve çocuğun zekâ derecesi ile ilgili yararlı bilgiler sağlayacaktır. Zekâ seviyesi için faydalı bir kılavuz,çocuğun kullandığı dilin karmaşıklığıdır. Elyazısı ise şiddetli derecede bir motor yeteneksizlik veya algı bozukluğu durumlarının mevcut olup olmadığını gösterecektir. Çocuk kitap okumaktan zevk aldığı takdirde,bu alanda ciddi bir öğrenim sorunu olması ihtimali azdır.
Çocuğun fiziksel durumunun değerlendirilmesi her zaman önemlidir ve bedensel semptomlar olduğunda şarttır. Çocuklukta,«psikosomatik» hastalık adı verilen bozuklukla diğer organik hastalık biçimleri arasında hiçbir suni çizgi çizilemez. Herhangi bir fizik semptomun emosyonel veya ortamsal bir kökeni olabilir; öte yandan,herhangi tipte bir emosyonel bozukluğun yanısıra bedensel değişimler de sözkonusu olabilir. Yine de,birtakım fiziksel bozukluklar ve semptomlar belki de stress sitüasyonları sonucunda olabilir; bazı fizik bozukluklar,özellikle beyin hasarı (bkz. Çocuklarda beyin hasarı) ve epilepsi (bkz.) Bir çocukta psikiyatrik bozukluk oluşması tehlikesini arttırır.
Tekrarlayıcı karın ve baş ağrılarının yalnızca %10'unda organik bir temele rastlanmaktadır. Geri kalan vakalardan %10-20'sinde ise emosyonel bir etken sözkonusudur. Çocuk evde veya okulda stress altında olabilir; ağrıyı dikkati üzerine çekmek amacıyla ileri sürebilir,veya ailesinin evhamı dolayısıyla dikkati midesinde veya karnında toplanmıştır. Emosyonel stress'in başka birçok hastalıkta rol oynadığı ispatlanmıştır. Astımlı çocukların (bkz.) Belki de üçte biri,emosyonel nedenlerle,çoğu zaman heyecan veya korkudan ötürü nöbet geçirmektedir; fakat bu çocuklardan birçoğu başka sitüasyonlar,özellikle allergenler dolayısıyla nöbet geçirirler. Diabetes mellitus'da (bkz.) ketonüri mevcudiyeti,diabetli bir adolesantın ortamsal stress'le karşılaşmasına bağlanmıştır. Hastanın olumsuz hayat sitüasyonları içinde olduğu durumlarda epilepsinin daha sık görüldüğü bilinen bir husustur. Telemetrik incelemeler,çocuklarda stimülasyon eksikliği olduğu zaman veya kapasitelerinin ötesinde öğrenme görevleriyle karşılaştıkları zaman 4-6 saniye tepe ve dalga (spike and wave) fenomenlerinde artma olduğunu göstermiştir. Çocuklardaki psikiyatrik bozukluklarla ilgili olan bu kısa genellemede,daha ziyade teşhis üzerinde durulmaktadır; çünkü ancak böyle bir değerlendirmeden sonra (birçok vakada tam bir değerlendirme gerekmez) hekim önemli bir bozukluğun mevcut olup olmadığına ve mevcutsa etyolojik ve arttırıcı faktörlerinin neler olduğuna karar verebilir. Rasyonel bir kontrol ve tedavi ancak bu şekilde planlanır. Birçok vakada,durumun anlaşılması sonucunda hekim sorunun niteliği ve giderilmesini sağlayacak tedbirler konusunda doğrudan doğruya aileyle tartışarak yol göstermekle harekete geçer. Aile hekiminin aldığı tedbirlere rağmen,önemli derecede bozukluk yaratan bir psikiyatrik hastalık devam ederse, bir çocuk eğitim kliniğine başvurulmalıdır. Şiddetli okul fobisi,intihar düşüncelerine varacak derecede bir depresyon veya otistik bozukluk kuşkusu uyandıran durumlar gibi bazı vakalarda, geç kalınmadan uzmanlara başvurmalıdır.
