Kimse hekimsiz değil!

Türkiye hızla Aile Hekimliği sistemine geçti. İstanbul'un da bu sisteme girmesiyle birlikte hem olumlu hem de olumsuz gelişmeler meydana geldi. Çoğumuz Aile Hekimliği sisteminin yeni olduğunu biliyoruz. Ancak bu sistem ülkemizde oldukça eskiye dayanıyor.

1990 yılından beri Türkiye’de ve uluslar arası platformlarda Aile Hekimliğinin temsilciliğini yürüten TAHUD (Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği - Turkish Association of Family Physicians) da şu zamana kadar sistemle ilgili olan biten ne varsa yakından takip ediyor, sorunlarla ilgileniyor, çözüm önerileri getirmeye çalışıyor. Geçtiğimiz günlerde TAHUD Başkanı ve Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Okay Başak'ı yakaladık ve sorularımızı yönelttik. Prof. Dr. Başak Aile Hekimliği ile ilgili kısa süreli sıkıntıların çözülebileceğini söyledi ancak uzun vadeye bakmak gerektiğini de ekledi...

Aile hekimliği sisteminin geçmişinden bahsedebilir misiniz?
Aile hekimliğinin oldukça uzun bir geçmişi var ülkemizde. Bir uzmanlık alanı olarak tanınması 1985 yılına kadar gider. Eğitime başlayan ilk aile hekimliği asistanları 1989 yılından itibaren uzman olmuşlardır. 1993 yılındaki Yükseköğretim Kurulu kararıyla Aile Hekimliği Anabilim dallarının kurulması, aile hekimliğinin ülkemizde de bir tıp disiplini olarak gelişmesinde önemli bir kilometre taşı. Aslında ülkemizde aile hekimliği uygulamasının kökenleri daha eskiye dayanıyor. 1960 öncesindeki kasaba doktorluğu, sonrasında gerçekleştirilen sağlık ocağı örgütlenmesi ülkemizde birinci basamağın güçlendirilmesi ve aile hekimliğinin uygulama ilkelerinin yaşama geçirilmesi anlamında önemli işler başardı.

Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkında kanun bugün hala yürürlükte. Sağlık ocakları bu kanun çerçevesinde oluşturuldu, örgütlendi. Bu yasa 1963'de uygulanmaya başladı, 80'li yıllara gelindiğinde sağlık ocakları tüm Türkiye’ye yaygınlaştırılamamıştı; yani 20 yıllık bir zaman diliminde Türkiye'nin bir bölümünde sağlık ocakları kurulamamıştı hala. 80 Darbesi'nden sonra Askeri Hükümet kararıyla sağlık ocaklarının kurulması tamamlandı. Ancak 20 yılda eksikler tamamlanıp tüm Türkiye çapında organizasyon yapılabildi.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin düzenlenmesinde iyileştirilmelerin yapılması ve aile hekimliğinin tüm özellikleriyle birinci basamağa damgasını vurması çalışmaları 1990’lı yıllarda başladı. Uzun süren ve birçok tartışmaya neden olan bu hazırlıkların ardından Sağlık Bakanlığı’nın aile hekimliğini uygulamaya geçirme kararı 2003 yılında oldu. Hazırlıklar uzun sürdü, ancak Sağlık Bakanlığı aile hekimliği uygulamasına hızlı bir geçiş yaptı. 2004 Kasım ayında Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında yasa çıktı. 2005'in Eylül ayında Düzce'de ilk pilot uygulama başladı, 2010 yılı sonunda, aşağı yukarı 5 yılı geçen bir sürede tüm Türkiye'de tamamlanmış oldu.

ALINMAYAN ÖNLEMLER UZUN VADEDE SONUÇLARA YANSIYABİLİR
Pilot uygulamalar yapıldı değil mi?
Bu hızlı bir geçiş. Önce pilot yasayla başladılar. "Önce bir pilot uygulama yapalım. Sonuçlarını görelim ona göre diğer şehirlerde devam ederiz" dediler. Nedense tüm Türkiye'de Pilot Yasayla uygulamaya geçildi. Tabii bu bir anlamda yeterince beklenmedi, uygulamadan çıkarılan dersler yeterince irdelenemedi demek. Biraz süre geçmesi gerekiyordu bazı derslerin çıkarılabilmesi için. Ondan kaynaklanan sıkıntılar oldu. Açıkçası Aile Sağlığı Merkezleri’nin (ASM) bazı eksiklikleri varmış ya da ödemelerde bazı sıkıntılar oluyormuş, bunları çok fazla önemsemiyoruz. Tabii ki bunlar da önemli, bunların da giderilmesi gerekir, ancak bu alanın tek Uzmanlık Derneği olarak bizim kaygımız uzun vadeli kaygılar. Şimdi yapılmayan bazı işler, alınmayan önlemler var. Bunların uzun vadede sonuçlara yansıyacağını düşünüyoruz.

Ne gibi sıkıntılar yaşanabilir uzun vadede?
Geniş çerçevede ele alırsak aile hekimliği uygulamasının önceki sağlık ocaklarındaki hekimlik uygulamalarıyla olan farkından başlamak lazım. Önceden insanlar birinci basamak sağlık kuruluşu olan sağlık ocaklarına gidiyor ve o anda hangi hekim varsa onun tarafından görülüyordu. Ama şimdi onun yerine başka bir uygulama, aile sağlığı merkezi uygulaması başlatıldı. Aslında aynı binalar kullanılıyor çoğunlukla, yalnızca adı değişti. Hekimin adı pratisyen hekimdi, aile hekimi oldu. Yeni uygulamada iki temel farklılık var. Aile hekimliği aslında yeni başlamadı. 1961'den itibaren yapılmakta olanlar bir parça aile hekimliğiydi, adı net olarak bu yeni uygulamayla konuldu aile hekimliği olarak. O zaman da Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Sayın Prof. Dr. Nusret Fişek hocamız da aile hekimliğini telaffuz etmişti. Şimdi iki farklı uygulama var. Önceki sağlık ocağında sağlık ocağı nüfusu vardı. Bir sağlık ocağının diyelim 20.000 nüfusu var; siz o sağlık ocağının nüfusu içerisindeydiniz. Bir sağlık sorununuz varsa, sağlık ocağına gidiyordunuz, hangi hekim varsa, hangi hekim olduğunu bilmiyordunuz, hekimle görüşüyordunuz, muayene oluyordunuz vs... Bir dahaki sefer gidişinizde bir başka hekim ya da ailenizden birisi gittiğinde bir başka hekim. Sağlık ocağının bir coğrafi bölgeye dayalı nüfusu vardı. Ama hekimlerin kendi nüfusları yoktu. Aile Sağlığı Merkezleri'nde ise hekimlerin kendi nüfusları var.

HASTALARIN HER İSTEĞİ YERİNE GELMEYECEK
"Aile hekiminin kendine kayıtlı belirli bir nüfusun olması, aile hekimliği uygulamasının en temel özelliği olan sürekli ve kişiselleşmiş bakımın yapılabilmesi için temel bir koşuldur. Kişiye özel sağlık hizmeti sunumu birey ile hekim arasında kurulacak güvene dayalı ve uzun süreli ilişkiye bağlıdır. Bunun için yapılması gerekenler var daha. Öncelikle yalnızca aile hekimine bağlı değildir bu. Halkın böylesi bir hizmetin oluşmasına katkısı gerekir. Bunun için yöneticilerin de olumlu tutumlar göstermesi gerekir. Aile hekimliği yalnızca isteyenin istediği zaman hekimine ulaşması olarak algılanmamalı. Hastaların her istediklerini hekimlerini yaptırması ya da tersinden söylersek hekimlerin hastaların her isteklerini yerine getirmesi olarak hiç algılanmamalı. Aile hekimliği konusunda halkın doğru bilgilendirilmemesi hastayla aile hekimi arasında yukarıda belirttiğimiz ilişkinin oluşmasını engelliyor."

İDEALİ ASM'LERDEKİ HEKİMLERİN AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK EĞİTİMİ ALMASI
"Bunun yanı sıra hekim başına düşen nüfus da oldukça yüksek. 3 bin 500 kayıtlı kişi ve günde 70’lere, hatta 100’lere varan poliklinik sayısıyla aile hekimliğinden beklenen niteliksel katkı sağlanamaz. Bir de işin eğitim boyutu var ki TAHUD olarak bizim titizlikle üzerinde durduğumuz konudur bu. Aile hekimlerine yeni görevler yüklenmiştir ve yeni bir anlayış ve yaklaşımla hekimlik yapmaları bekleniyor. Sağlık ocaklarından farklı özellikler ve kapsam taşıyan aile hekimliği uygulaması özel bir uzmanlık eğitimi gerektiriyor. İdeal olan tüm aile hekimlerinin aile hekimliği uzmanlık eğitimini almış olmaları. Geçiş döneminde aile hekimi olarak görevlendirilen aile hekimleri için öngörülen iyileştirme eğitimleri vardır. Bunlar aksıyor. Aile hekimliği asistan kadroları artırılmamıştır henüz. Var olan kadrolar da doldurulmuyor.

Tüm bunlar başlatılan uygulamanın kısa vadeli hasta memnuniyeti çıktılarının ötesinde uzun vadeli sağlık çıktıları konusunda bekleneni verememe tehlikesini getiriyor. Biz aile hekimliği uygulamasının başarılı olmasını istiyoruz. Bu uygulama bizim adımızı taşıyor. Olası başarı da başarısızlık da bir tıp disiplini ve uzmanlık alanı olarak aile hekimliği ile ilişkilendirilecek. Bugün birinci basamak hekimliğine yeni bir soluk getiren adımızın kirlenmesini istemeyiz kuşkusuz.

İLİŞKİLER ÇOK ÖNEMLİ
Sağlık ocaklarında kan ve idrar tahlilleri yoktu. Değil mi?

Kısmen; son zamanlarda sağlık ocaklarında da laboratuvar uygulamaları başlamıştı. Aile Sağlığı Merkezleri'nde bu olanaklar biraz daha artırıldı. Bu neyi getirdi? Teknoloji kullanımının yeri aile hekimliğinde sınırlıdır. Kuşkusuz temel laboratuvar desteği gereklidir. Ancak bir eğitim hastanesindeki teknolojik olanaklarının hepsini sunsanız bile aile hekimleri çoğunu kullanamayacaktır bunun. Aile hekimliğinin önemli bir özelliği sürekli bakımdır. İlişkiler ve temas ön plandadır; hastayı tanıma, yaşadığı, çalıştığı ortamı ve bu ortamdaki ilişkileri bilme bunları değerlendirme bütüncül bakışın gereği. Yani hastayla hekim birbirlerini daha iyi tanımaktadır ve böyle bir ortamda bireyin sağlık sorunları aile hekimi tarafından daha iyi ele alınıyor.

Aile hekimliğinde de özel hastanelerde olduğu gibi bir kayıt sistemi olacakmış...

Tabii. Elektronik kayıt tutuluyor. Bireyin bilgileri anında sisteme giriliyor. Başka nereden isterseniz o bilgiye ulaşabiliyorsunuz. Bir zamanlar düşünülen smart kartlar gibi. Nereye giderseniz gidin o sağlık kartını verdiğinizde oradaki hekim 10 yıllık 15 yıllık tüm bilgilerinize ulaşabilecek. Bu tabii ki teknolojiyle ilgili. Sağlık ocaklarında da bu öngörülmüştü. Dosyalama sistemi olarak öngörülmüştü, fakat o kayıtlardan istenilen verim alınamadı. Teknolojinin gelişmesiyle bu işler daha kolay hale geldi; tüm aile sağlığı merkezlerinde internet üzerinden ağlar oluşturuldu. Bilgisayar programları var, aile hekimleri tüm hastalarının bilgilerini kaydediyor, bunlar doğrudan merkeze gidebiliyor. Sağlık Bakanlığı bunlara anında ulaşabiliyor. Bu tabii ki önemli bir gelişme. Aile hekimliği alanındaki bilimsel araştırmalar için de bu kayıtlar çok önemli.

BAZI SIKINTILAR VAR
Şu anda ne kadar uygulanabiliyor?

Şu anda bazı sıkıntılar var. Kayıtla ilgili programlarla ilgili sıkıntılar var. Birkaç yıl daha sürebilir bunlar. Başlangıç olarak fena değil bence. Zamanla oturacaktır. Kayıtlarla devamlılık da önemlidir. Bireysel devamlılık yani hasta ile hekimin sürekli bir ilişki içinde olması önemli. Bu o kişiye özel hekimlik demektir. Bireyselleşmiş bir bakım aile hekiminin en önemli özelliklerinden birisi. Yeni uygulama sağlık ocaklarından farklı olarak bunu getiriyor.

Hastaların çoğu da güvenemiyor...
Bu güveni yaratacak olan aile hekimi. Bunu yaratabilmesi için aile hekimliğine özgü bilgi ve beceri donanımının iyi olması gerekiyor.

Bizim oturduğumuz muhittekilerin çoğu, Ayla Hanım diye biri var, onu istiyor...
Onun da kapasitesi 4 bin. Onun üzerine çıkılmıyor.
Sağlık ocaklarıyla aile sağlığı merkezleri arasındaki ikinci farklılığa gelince; sağlık ocağında koruyucu sağlık hizmetleri bir bütün olarak veriliyordu; yani topluma, çevreye, kamuya ve bizzat bireylere yönelik koruyucu sağlık hizmetleri bir bütün olarak veriliyordu. Bireye yönelik olanlar ise...

BİREYE YÖNELİK HİZMETLER
Nedir bireye yönelik olanlar?
Aşılama, bağışıklama, aile planlaması, sağlık eğitimi, beslenme eğitimi bireye yönelik olarak sağlık sorunlarının çözümü sırasında veriliyor. Kamuya yönelik koruyucu sağlık hizmetleri Toplum Sağlığı Merkezlerinde veriliyor şimdi. Aile hekimlerinin verdiği hizmetlerle toplum sağlığı merkezlerinde verilen hizmetler koordine ediliyor tabii ki.

Aile sağlığı merkezlerinde, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri hasta bireylere verilen iyileştirici tıbbi hizmetlerle birlikte sunuluyor. Aile hekiminin görev kapsamı sağlık ocaklarındaki pratisyen hekimlerinkinden daha geniş. Sağlık ocağındayken yapmadığı birçok işi şimdi yapmak zorunda aile hekimi. Bu alanda yeterince eğitim almamış ya da almış unutmuş hekimlerde bir bilgi-beceri açığı doğuruyor. Sıkıntı burada. Güvene dayalı ilişkiyi aile hekiminin kendisinin oluşturması gerekiyor. Bu da bilgi ve becerisinin daha iyi oluşmasıyla ilişkili. Hem kişi iletişiminin daha iyi oluşmasıyla ilişkili hem de aile hekiminin genel felsefesini özümsemiş, öğrenmiş olmasıyla ilişkili. Bu da eğitimi, uzmanlık eğitimini gerektiriyor. İşte bizim en önemli vurgumuz budur. Geçiş döneminde mevcut hekimlerden yaralanmak ama hızla aile hekimliği uzmanı sayısını artırmak gerekiyor. 6–7 yıldır sürekli vurguluyoruz bunu.

GELİŞMİŞ ÜLKELERDE HEKİM BAŞINA BİN 200- BİN 750 ARASINDA
Hekim başına 3 bin 500 hasta çok ciddi bir rakam. Hekimin performansı gün içinde aynı kalamaz...

Gün içinde 50 civarında, bazı aile hekimleri 100'e yakın hastaya bakmak zorunda kalıyorlar. Bu hasta yoğunluğunda yeterli bilgi ve becerisi olsa bile aile hekimi bunları kullanamayacak. Bu sayının normalize edilmesi gerekir. Gelişmiş ülkelerde bu sayı bin 200 – bin 750 arasında değişiyor. Günde ortalama 25 – 30 hasta görsün ki aile hekimi beklenen klinik yaklaşımı uygulayabilsin. Reçete tekrarı yapmaktan öteye gidemeyecektir aile hekimi, bu hasta yoğunluğuyla.

Ama bu sadece İstanbul için geçerli.
Hayır, tüm Türkiye için. İstanbul’da daha yoğun yaşanıyor olabilir.

İzmir'de çok görüyorum. Çok rahat ve memnunlar...
Doğrudur. Şimdi tabii İstanbul için bu biraz daha zor. İstanbul’da sağlık oacağı örgütlenmesi diğer illerimize göre çok zayıftı; sıkıntı bundan da kaynaklanıyor olabilir. İzmir'de Sağlık Ocağı örgütlenmesi çok iyiydi.

Memnuniyet, hasta memnuniyeti ve sağlık sorunlarının değerlendirilmesi 3 noktada söz konusu: Kısa, orta, uzun vadeli değerlendirme. Kısa vadeli değerlendirme hasta memnuniyetiyle ölçülüyor. Hasta kapıdan çıktığında memnun mu? İstediği oldu mu, beklentileri gerçekleşti mi? İstediği ilaç yazıldı mı, rapor alabildi mi? Hasta hemen buna bakıyor. Orta vadeli değerlendirmeler hastanın oluşturulan tedavi planına uyumuna bakılarak yapılıyor. Uzun vadede ise sağlık göstergelerindeki, sağlık çıktılarındaki değişme önemlidir. Örneğin; gebe ölüm oranları, anne ölüm oranlarındaki değişme hastalıkların görülme sıklığındaki azalmayla ilgili olarak yapılan ölçümlerdir.

YENİ AİLE HEKİMLERİ 26 ŞUBAT'TA GELİYOR

200 tane aile hekimin istifa etmesi haberleri basında yer alırken İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü'nden açıklama geldi.

Açıklamada şunlar kaydedildi: "1 Kasım 2011 tarihinde Aile Hekimliği uygulamasında geçen İstanbul’da Aile Hekimliğinde ilk kuraların çekildiği 15 Temmuz 2010 tarihinden bu yana 5 yerleştirme ve 3 ek yerleştirme yapıldı. 26 Şubat 2011 tarihin de ise 4. ek yerleştirme yapılacaktır. Bu yerleştirme ile şu an boş olan 45 aile hekimi yerleştirmesi yapılacaktır. İstanbul’da Aile Hekimliği Birimi doluluk oranı yüzde 99’dur. Bunun yanı sıra İstanbul’da 31 ilçede Aile Hekimi doluluk oranı yüzde 100."

Açıklamaya şöyle devam edildi: "Kamuoyunda Aile Hekimliği uygulamasında sorunlu ilçe olarak bahsedilen; Esenler, Bağcılar, Arnavutköy ve Sultangazi’de 1 Kasım 2010 öncesi hekim sayısı sırasıyla; Esenler 48 hekim, Bağcılar 74 hekim, Arnavutköy 22 hekim ve Sultangazi 25 hekim tarafından birinci basamak sağlık hizmeti yürütülmekteydi. Bu ilçelerde 1 Kasın 2010’da Aile hekimliği uygulamasına geçişle; Esenlerde hedeflenen Aile Hekimi sayısı 121, şu an çalışan aile hekimi 111’dir (doluluk oranı %92,5). Bağcılar’da hedeflenen 194, şu an çalışan 176 (doluluk oranı %90). Arnavutköy’de hedeflenen 48, yerleştirilen 42’dir (doluluk oranı %87,5). Son olarak Sultangazi’de hedeflenen Aile Hekimi sayısı 124, şu an çalışan Aile Hekimi sayısı 82’dir (doluluk oranı %66).

İstanbul’da toplamda; 3540 Aile Hekimi görev yapıyor. Her 3643 İstanbulluya bir aile hekimi düşmektedir. Bir aile hekiminin günde baktığı ortalama hasta sayısı 40-45 civarında"

"Aile Hekimliği sistemi gönüllülük esasına dayanan bir sistem" diyen İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü şunları da ekledi: "Bu yüzden Aile Hekimliğine başvuran hekimler daha sonra sistemden çıkabilir veya yeni başvurular olabilir. Bu doğrultuda ayrılan aile hekiminin nüfusunun doktorsuz kaldığını söylemek kamuoyunu yanıltmak olur. Yukarıda da ifade edildiği gibi aile hekimliği sistemi bir gönüllülük sistemi. Doktorların zorla istihdam edilmesi söz konusu değil. 1 Kasım 2010’dan beri toplam 200 hekim ve 50 hemşirenin ayrılması hali hazırda o kadroların boş olduğu anlamında olmayıp, Sağlık Müdürlüğü tarafından bu boş kadrolara geçici görevlendirmeler yapıldı. Şu anda kimse hekimsiz değil. Bu gün itibari ile İstanbul’da 45 aile hekimi ve 384 aile sağlığı elemanı kadrosu boş. Ayrıca bu sayı 1 Kasım 2010 tarihinden bu güne kadar ayrılan doktor ve aile sağlığı elemanını ifade ediyor. Bu boş kadroları doldurmak için bu güne kadar 3 ek yerleştirme yapıldı. 26 Şubat 2011 tarihinde yapılacak olan 4. ek yerleştirme ile boş olan aile hekimliği kadrolarının doldurulması hedefleniyor."

HEKİMİ İSTİFA EDEN NE YAPMALI?
İl Sağlık Müdürlüğü'nden aldığımız bilgilere göre aile hekimi istifa eden vatandaşların panik yapmasına gerek yok. Çünkü müdürlüğe bağlı Toplum Sağlığı Merkezleri'nden geçici olarak aile hekimleri boş yerlere yerleştirildi. Hekimi istifa edenler sadece bağlı bulundukları Aile Sağlık Merkezleri'ne gidecek ve oradan kimin kendisinin hekimi olduğunu rahatça öğrenebilecek
​