MaviBereLi
Üye
-
- Katılım
- Nisan 3, 2019
-
- Mesajlar
- 1,869
-
- Tepkime puanı
- 6
-
- Puanları
- 293
DEHB PROBLEMLERİNİN DOĞAL ÖYKÜSÜ
Okul yaş öncesi DEHB tanısına güvenle karar vermek için uzunlamasına (longutidinal) çalışmaları gözden geçirmek gerekir. Bu tür çalışmalar çok olmamasına karşın, yazında önemli ve uygun bilgi vardır. Takip çalışmaları hangi çevredeki hangi davranış tipinin yaşla nasıl ısrarcı problem haline geldiğini ayırt etmede büyük yardım sağlar.
Boston Çocuk hastanesinde kısa dönemli yaptığımız bir çalışmada okul öncesi aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik dahil davranış problemleri tanımlayan anne babaların yarısı, öğretmenlerin çoğu bu problemlerin 1-2 yıl sonra devam ettiğini belirtmişlerdir. Persisten problem gösteren çocuklar güç mizaç özelliklerine sahip olmaya eğilimli idiler (difficult temperamental characteristics: örneğin, aşırı duygusal ifadeler, rutindeki değişikliklere uyum sorunu, düşük duyusal eşik ve biyolojik işlevlerin aritmisitesi).
Lerner ve arkadaşları (1985) 88 problemli okulöncesi çocuğu ortalama 11.5 yıl takip etmişler; davranış bozukluğunu değerlendiren ölçeklerde yüksek puan alanlar ile daha az işlev bozukluğu gösteren çocuklar karşılaştırıldığında; yüksek puan alanların ileride psikiyatrik bozukluk geliştirme riskinin en az 2 kat daha sık olduğunu bulmuşlardır. Başlangıç davranış problemlerine sözel ve fiziksel saldırganlık, aşırı hareketlilik veya dikkat dağınıklığı ve sosyal çekilme dahil edildi. Bu çalışmadaki olgular iyi eğitimli, orta sınıf ailelerden geliyordu ve normal IQ’ya sahiptiler.
Brookline Erken Eğitim Projesinin bir parçası olarak, Palfrey ve arkadaşları (1985) 174 çocuğu doğumdan ikinci sınıfa kadar davranış problemleri yönünden prospektif olarak izlemişler. Doğumdan kreşe kadar olan dönemde çocukların %40’ında bazı dikkat indikatörleri bulmuşlar fakat bu bulguların çoğu minör veya geçici idi. Kreş dönemine kadar ortadan kalkan, %5 çocukta persisten dikkat problemleri , %8’inde önemli problemler tanımlandı. Araştırıcılar; sosyo-emosyonel problemler (örn. arkadaş ilişkisinde güçlükler, korkaklık, akting out davranışlar) ve motor işlevlerde gecikme gösterenlerin daha büyük olasılıkla dikkat eksikliklerinin persiste olabileceklerini vurguladılar. Tersi olarak; annenin eğitim düzeyinin yüksek olması, aile düzenin iyi olması, daha az sağlık probleminin olması, daha yüksek bilişsel düzeyin olması ve daha güçlü sözel ifade etme becerisinin oluşu dikkat güçlüklerinin ortadan kalkmasında iyi gidiş etmenleri idi. Benzer olarak, Egeland ve arkadaşları (1990) da düşük aile stresi, iyi nitelikli ev ortamı, ve maternal depresyonun olmamasının gidişte olumlu etmenler olduğunu belirtmişlerdir.
Beitchman ve arkadaşları (1987) Toronto’da teröpötik okul öncesi programa devam eden 98 çocuğun tanı ve semptom gidişini bildirdiler. Bu programa davranış sorunu olan çocuklar alındı; bunlara bireysel psikoterapi, gelişimsel destekleyici eğitimler ve aile danışmanlığı verildi. Çocukların %86’sı erkek çocuk ve yaşları 2.5-6 arasındaydı. Bu programı bitirdikten sonra ortalama 5 yıl takibe alındılar. Çocukların yarısının ailesi intakt (anne-baba birarada), üçte biri tek ebeveynli ailelerden idi. Geri kalanı üvey annen veya baba veya bakım evinden idi. Stanford-Binet Zeka Ölçeğine göre zeka düzey ortalamaları 90 civarında idi. Başlangıç değerlendirmede DSM-III’e göre %90’ı tanı alırken, takiplerde bu oran %69 idi. Okulöncesi dönemde 5 yıl içinde bir kısmında iyileşme olmasına karşın, önemli bir kısmı DSM-III’e göre tanı almaya devam ediyordu. 5 yıl ötesinde tanı stabilitesi gösterenler gelişimsel gecikmesi veya dikkat eksikliği bozukluğu veya her ikisi birarada olanlardı. Davranım bozukluğu olan grup orta derecede stabilite gösterdi. Aksine, emosyonel bozukluklu çocuklar zaman içinde yalnızca %29’u aynı tanı konuyordu ki, bu tanı devamlılığının düşüklüğünü yansıtır.
Dunedin Multidisipliner Sağlık ve Gelişim Çalışmasında 3 yaşından15 yaşına 1037 çocuğun takibi yapıldı, bunların %2’si başlangıçta (13 erkek, 8 kız) pervazif hiperaktif olarak tanımlanmıştı (McGee ve ark. 1991). Nonhiperaktif okulöncesi çocuklar ile karşılaştırıldıklarında, bu çocuklar daha sıklıkla yüksek derecede aile çatışmaları olan ailelerden geliyorlardı, ve daha zayıf dil becerileri gösteriyorlardı. 12 yılın üzerinde takip periyodunda, hiperaktif okulöncesi çocuklar önemli derecede daha düşük bilişsel beceriler, daha düşük okuma yeteneği, daha sık yıkıcı ve dikkatsiz davranışlar (evde ve okulda) göstermeye devam ettiler, diğer çocuklarla karşılaştırıldıklarında ergenlik öncesi ve ergenlikte daha yüksek oranlarda DSM-III tanıları alıyorlardı. 15 yaşına kadar, bu grubun yalnızca dörtte biri iyileşme göstermişti. Bu çalışma DEB’nun erken başlangıç belirtilerinin büyük olasılıkla devamlılık gösterdiklerini vurgulamışlardır.
Campbell ve arkadaşları (1996) 3-4 yaşında ebeveynleri tarafından dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve disiplin problemleri tanımlanan idaresi güç çocukları izleme almışlar. 6 yaşında bu grubun yalnızca %50’si DEHB tanısını karşılıyor veya anne babaları tarafından önemli problemleri oldukları algılanıyordu. 9 yaşında, %48’i dışavurum bozuklukları (externalizing disorder: DEHB, KGB, DB) diğer çocuklarla karşılaştırıldığında tanısı alıyordu, bu oran diğer çocuklarda %16 idi (Campell 1990). Bu çalışmalar, okulöncesi yıllarda agresyon ve dürtü denetim bozukluğu ile örtüşen dikkat sorunları olan çocukların sıklıkla bu sorunlarını okul yıllarına taşıdığına işaret etmektedir. Aile ortamının daha kaotik ve daha az destekçi olduğu zaman, bu tip güçlükler ağırlaşabilmektedir. Buna karşın, bu durumun bu sorunları olan okulöncesi çocukların yarısının sorunlarının azaldığı veya geçici olduğunu bilmek önemlidir. Bu tür çocuklarla DEHB olan çocukların ayırımı güçtür.
Biriken kanıtlar; okulöncesi yaşta olan çocukların ilgisiz, reddedici veya katı anne babalık tutumları olduğunda daha büyük olasılıkla aşırı hareketlilik, uyumsuzluk, saldırganlık ve dürtüsel davranışlar gösterdiğini düşündürmektedir. Diğer yandan, sıcak, yanıtlayıcı ve uygun şekilde sınırlamalar koyan ailelerde bu tür küçük çocukların daha sosyal uyumlu davranışlar geliştirdiği gözlenmektedir. Anne babalarda bu tarz olumlu tutumların yokluğunda veya açık reddediş ve negatif kontrol süreğen sorunları birlikte getirmektedir. Problemlerin başlangıcı sıklıkla ailesel güçlüklerin ortaya çıkması ile birliktedir, eğer aile ilişkileri düzelirse sorunlarda azalma görülmektedir. Farklı gelişim aşamalarında uyumlu veya uyumsuz davranışların oluşumunu belirleyen bakımvericiyle olan etkileşimde biyolojik eğilimler olasıdır. En aşağısından aile ilişkilerinin erkence tanınıp, düzenlenmesi gidişi bir yönüyle belirlemektedir.
Okul yaş öncesi DEHB tanısına güvenle karar vermek için uzunlamasına (longutidinal) çalışmaları gözden geçirmek gerekir. Bu tür çalışmalar çok olmamasına karşın, yazında önemli ve uygun bilgi vardır. Takip çalışmaları hangi çevredeki hangi davranış tipinin yaşla nasıl ısrarcı problem haline geldiğini ayırt etmede büyük yardım sağlar.
Boston Çocuk hastanesinde kısa dönemli yaptığımız bir çalışmada okul öncesi aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik dahil davranış problemleri tanımlayan anne babaların yarısı, öğretmenlerin çoğu bu problemlerin 1-2 yıl sonra devam ettiğini belirtmişlerdir. Persisten problem gösteren çocuklar güç mizaç özelliklerine sahip olmaya eğilimli idiler (difficult temperamental characteristics: örneğin, aşırı duygusal ifadeler, rutindeki değişikliklere uyum sorunu, düşük duyusal eşik ve biyolojik işlevlerin aritmisitesi).
Lerner ve arkadaşları (1985) 88 problemli okulöncesi çocuğu ortalama 11.5 yıl takip etmişler; davranış bozukluğunu değerlendiren ölçeklerde yüksek puan alanlar ile daha az işlev bozukluğu gösteren çocuklar karşılaştırıldığında; yüksek puan alanların ileride psikiyatrik bozukluk geliştirme riskinin en az 2 kat daha sık olduğunu bulmuşlardır. Başlangıç davranış problemlerine sözel ve fiziksel saldırganlık, aşırı hareketlilik veya dikkat dağınıklığı ve sosyal çekilme dahil edildi. Bu çalışmadaki olgular iyi eğitimli, orta sınıf ailelerden geliyordu ve normal IQ’ya sahiptiler.
Brookline Erken Eğitim Projesinin bir parçası olarak, Palfrey ve arkadaşları (1985) 174 çocuğu doğumdan ikinci sınıfa kadar davranış problemleri yönünden prospektif olarak izlemişler. Doğumdan kreşe kadar olan dönemde çocukların %40’ında bazı dikkat indikatörleri bulmuşlar fakat bu bulguların çoğu minör veya geçici idi. Kreş dönemine kadar ortadan kalkan, %5 çocukta persisten dikkat problemleri , %8’inde önemli problemler tanımlandı. Araştırıcılar; sosyo-emosyonel problemler (örn. arkadaş ilişkisinde güçlükler, korkaklık, akting out davranışlar) ve motor işlevlerde gecikme gösterenlerin daha büyük olasılıkla dikkat eksikliklerinin persiste olabileceklerini vurguladılar. Tersi olarak; annenin eğitim düzeyinin yüksek olması, aile düzenin iyi olması, daha az sağlık probleminin olması, daha yüksek bilişsel düzeyin olması ve daha güçlü sözel ifade etme becerisinin oluşu dikkat güçlüklerinin ortadan kalkmasında iyi gidiş etmenleri idi. Benzer olarak, Egeland ve arkadaşları (1990) da düşük aile stresi, iyi nitelikli ev ortamı, ve maternal depresyonun olmamasının gidişte olumlu etmenler olduğunu belirtmişlerdir.
Beitchman ve arkadaşları (1987) Toronto’da teröpötik okul öncesi programa devam eden 98 çocuğun tanı ve semptom gidişini bildirdiler. Bu programa davranış sorunu olan çocuklar alındı; bunlara bireysel psikoterapi, gelişimsel destekleyici eğitimler ve aile danışmanlığı verildi. Çocukların %86’sı erkek çocuk ve yaşları 2.5-6 arasındaydı. Bu programı bitirdikten sonra ortalama 5 yıl takibe alındılar. Çocukların yarısının ailesi intakt (anne-baba birarada), üçte biri tek ebeveynli ailelerden idi. Geri kalanı üvey annen veya baba veya bakım evinden idi. Stanford-Binet Zeka Ölçeğine göre zeka düzey ortalamaları 90 civarında idi. Başlangıç değerlendirmede DSM-III’e göre %90’ı tanı alırken, takiplerde bu oran %69 idi. Okulöncesi dönemde 5 yıl içinde bir kısmında iyileşme olmasına karşın, önemli bir kısmı DSM-III’e göre tanı almaya devam ediyordu. 5 yıl ötesinde tanı stabilitesi gösterenler gelişimsel gecikmesi veya dikkat eksikliği bozukluğu veya her ikisi birarada olanlardı. Davranım bozukluğu olan grup orta derecede stabilite gösterdi. Aksine, emosyonel bozukluklu çocuklar zaman içinde yalnızca %29’u aynı tanı konuyordu ki, bu tanı devamlılığının düşüklüğünü yansıtır.
Dunedin Multidisipliner Sağlık ve Gelişim Çalışmasında 3 yaşından15 yaşına 1037 çocuğun takibi yapıldı, bunların %2’si başlangıçta (13 erkek, 8 kız) pervazif hiperaktif olarak tanımlanmıştı (McGee ve ark. 1991). Nonhiperaktif okulöncesi çocuklar ile karşılaştırıldıklarında, bu çocuklar daha sıklıkla yüksek derecede aile çatışmaları olan ailelerden geliyorlardı, ve daha zayıf dil becerileri gösteriyorlardı. 12 yılın üzerinde takip periyodunda, hiperaktif okulöncesi çocuklar önemli derecede daha düşük bilişsel beceriler, daha düşük okuma yeteneği, daha sık yıkıcı ve dikkatsiz davranışlar (evde ve okulda) göstermeye devam ettiler, diğer çocuklarla karşılaştırıldıklarında ergenlik öncesi ve ergenlikte daha yüksek oranlarda DSM-III tanıları alıyorlardı. 15 yaşına kadar, bu grubun yalnızca dörtte biri iyileşme göstermişti. Bu çalışma DEB’nun erken başlangıç belirtilerinin büyük olasılıkla devamlılık gösterdiklerini vurgulamışlardır.
Campbell ve arkadaşları (1996) 3-4 yaşında ebeveynleri tarafından dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve disiplin problemleri tanımlanan idaresi güç çocukları izleme almışlar. 6 yaşında bu grubun yalnızca %50’si DEHB tanısını karşılıyor veya anne babaları tarafından önemli problemleri oldukları algılanıyordu. 9 yaşında, %48’i dışavurum bozuklukları (externalizing disorder: DEHB, KGB, DB) diğer çocuklarla karşılaştırıldığında tanısı alıyordu, bu oran diğer çocuklarda %16 idi (Campell 1990). Bu çalışmalar, okulöncesi yıllarda agresyon ve dürtü denetim bozukluğu ile örtüşen dikkat sorunları olan çocukların sıklıkla bu sorunlarını okul yıllarına taşıdığına işaret etmektedir. Aile ortamının daha kaotik ve daha az destekçi olduğu zaman, bu tip güçlükler ağırlaşabilmektedir. Buna karşın, bu durumun bu sorunları olan okulöncesi çocukların yarısının sorunlarının azaldığı veya geçici olduğunu bilmek önemlidir. Bu tür çocuklarla DEHB olan çocukların ayırımı güçtür.
Biriken kanıtlar; okulöncesi yaşta olan çocukların ilgisiz, reddedici veya katı anne babalık tutumları olduğunda daha büyük olasılıkla aşırı hareketlilik, uyumsuzluk, saldırganlık ve dürtüsel davranışlar gösterdiğini düşündürmektedir. Diğer yandan, sıcak, yanıtlayıcı ve uygun şekilde sınırlamalar koyan ailelerde bu tür küçük çocukların daha sosyal uyumlu davranışlar geliştirdiği gözlenmektedir. Anne babalarda bu tarz olumlu tutumların yokluğunda veya açık reddediş ve negatif kontrol süreğen sorunları birlikte getirmektedir. Problemlerin başlangıcı sıklıkla ailesel güçlüklerin ortaya çıkması ile birliktedir, eğer aile ilişkileri düzelirse sorunlarda azalma görülmektedir. Farklı gelişim aşamalarında uyumlu veya uyumsuz davranışların oluşumunu belirleyen bakımvericiyle olan etkileşimde biyolojik eğilimler olasıdır. En aşağısından aile ilişkilerinin erkence tanınıp, düzenlenmesi gidişi bir yönüyle belirlemektedir.