MaviBereLi
Üye
-
- Katılım
- Nisan 3, 2019
-
- Mesajlar
- 1,869
-
- Tepkime puanı
- 6
-
- Puanları
- 293
DEĞERLENDİRME YAKLAŞIM
Okulöncesi çocuklarda DEHB tanısı koymak zor olması nedeniyle, değerlendirmenin amacı spesifik bir tanı koymaktan daha çok, semptomları iyileştirmeye yönelik olmalıdır. Spesifik tanı alması bu çocuğun ayrıcalıklı veya ilaç tedavisinin kaçınılmaz olduğu anlamına gelmez.
Değerlendirme çok yönlü olmalıdır, çocukta hiperaktivite, dikkatsizlik, ataklık, saldırgan ve uyum sorunu yapan bütün olası nedenler gözden geçirilmelidir. Böyle bir yaklaşım, çocuk hakkında fiziksel, duygusal, bilişsel ve çevresel bilgileri bütünleştirmelidir.
Çocuğun hekime getirilişi büyük olasılıkla anne babanın kaygıları veya okulöncesi öğretmenlerinin veya bakımvericinin kaygıları nedeniyle olmaktadır. Hekim çocuğun problemlerinin geçici mi yoksa spesifik bir nedenle ilişkili olup olmadığını araştırmaya yönelik görüşme ve muayene yapar. Durum özel bir nedenle açıklanamıyorsa, hekim çocuğu çocuk psikologu veya erken çocukluk eğitim programına gönderir. Başlangıçta gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir. Gelişimi sorgulanırken; gebelik, doğum vs. ayrıntılı incelenmelidir.
Sağlık Öyküsü
DEHB veya diğer davranış problemleri için risk faktörlerinin tanımlanması ve DEHB’nu taklit edebilecek sağlık problemlerini dışlamak için genel tıbbi öykü alınır. Prematürite ve fötal alkol maruziyeti gibi biyolojik risk faktörleri sorgulanır. Ailede benzer sorunları olanların bulunması, davranış problemlerinin endojen olasılığını artırır.
Absans epilepsi bu yaş grubunda dikkat eksikliklerinin bir nedeni olabilir. Bazı antikonvulzan ilaçlar, özellikle fenobarbital küçük çocuklarda sıklıkla aşırı hareketlilik yapar. Alerjiler önemlidir, DEHB’nun nedeni olarak bulunmamasına karşın, kronik nazal konjesyon huzursuz uykuya yol açabilir veya dekonjestanlar ve antihistaminikler davranış sorunları oluşturabilir. Diğer kronik hastalıklar ve tedavilerinin davranış üzerine olası etkileri araştırılmalıdır.
Okulöncesi yaştaki hiperaktif çocukların anne-babaları, non-DEHB olan çocukların anne-babalarına oranla daha yüksek oranda deri döküntüleri, kırmızı yanak, mide şişkinliği, akan burun ve bacak krampları bildirirler. Uyku sorunları da DEHB olanlarda yaygın olarak bahsedilmektedir. Buna karşın Kaplan ve arkadaşları (1987) okul öncesi hiperaktif ve nonhiperaktif çocuklar arsında toplam uyku süresi veya uyku başlangıç latansı yönünden farklılık bulamamışlar, ancak hiperaktif olanların gece uyanma sıklığında artış olduğunu belirtmişlerdir. Bu gece uyanmaları anne-babalarını rahatsız eder ve bu çocuklar poor sleepers olarak bildirilebilirler.
Ayrıca okulöncesi çocukların sağlık, gelişim ve davranışları hakkında bilgi toplamaya yönelik anne-babaya ve eğiticilere doldurulmak üzere formlar verilebilir.
Psikososyal Değerlendirme
Çocuğun ailesi ve yaşadığı çevre hakkında ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Aile stresleri, evlilik ilişkileri, şiddet, konaklama ve maddi durumlar gibi ailesel durumlar derinlemesine soruşturulmalıdır. Burada sosyal hizmet uzmanlarından yardım alına bilinir. Campbell’in çalışmasında; küçük çocukların davranış problemleri ve prognozunda ailenin stresi ve problemlerinin önemli belirleyici olduğu belirtilmiştir. Bunlar göz önünde tutulmadığı takdirde yanlış tanı kaçınılmaz olabilir.
Davranışsal Değerlendirme
Tablo1’de can sıkıcı ve zor davranışların klinik olarak önemli olanları ayırt etmede yardımcı olan DSM-IV’e göre kriterler görülmektedir. DEHB tanısına yönelik anne-baba ve öğretmenlerin davranışları algılamasını sistematik olarak yoklayan birçok davranış değerlendirme ölçekleri veya çeklistleri mevcuttur. Gecikmiş dil gelişimi, zayıf sosyal beceriler ve zor davranışları olanlar yaygın gelişimsel bozukluk yönünden değerlendirilirken konuşma patologundan yardım alınır.
Tablo 1: Can sıkıcı ve zor davranışların Klinik olarak önemli olanlardan ayırt edilmesi
¨ Bir patern veya küme şeklinde semptomların varlığı (yaş veya gelişim düzeyinden beklenenden daha fazla hiperaktivite, impulsivite ve/veya dikkatsizlik).
¨ Geçici uyum veya stres veya değişikliğin ötesinde bir semptom paterni
¨ Anne-baba haricinde diğer insanların bulunduğu birkaç ortamda gözlenen semptom kümesi
¨ Semptomların nispeten aşırı olması
¨ Semptomların sosyal ve akademik veya aile yaşamında bozulmaya yol açması.
Bilişsel ve Eğitimsel Değerlendirme
Bilişsel gecikmeleri, nörogelişimsel immaturitesi veya öğrenme sorunları olan çocuklar aşırı hareketli veya dikkatsiz olarak algılanabilirler, özelliklede belirli ortamlarda çocuğun yetenekleri konusunda farklılıklar gözleniyorsa. Öğrenme potansiyelini saptamaya yönelik formal bilişsel değerlendirme, başarı durumunu saptama yönelik eğitimsel değerlendirme ve daha da önemlisi öğrenme stilinin belirlenmesi tanı yanında bakış açısı geliştirmede son derecede yararlıdır. Öğrenme bozukluklarının okula başlamadan güvenilir bir tarzda tanımlanması güçtür, fakat gelişimsel becerilerde nispi zayıflıklar tanımlanmalı ve iyileştirici girişimlere başlanmalıdır. Bazı hekimler bu becerileri direkt değerlendirmeyi seçebilirler. Bu amaçla pediatrik değerlendirme sistemi (3 yaş için PEET, 4-6 yaş için PEER) ve erken tarama envanteri uygulanabilir. Dikkat ve davranış sorunları nörogelişimsel sorunlar olarak yanlışlıkla yorumlanabilir, bu nedenle başlangıç tarama testleri bu yönüyle yararlıdır.
Fiziksel Muayene
Genel fizik muayene, işitme ve görmenin değerlendirilmesi dahil, davranış bozuklukları ile ilişkili olabilecek tanıların ayırıcı tanısında önemlidir. Çoğu olguda fizik muayene bulguları normaldir, nadiren fizik muayenede şaşırtıcı bulgu elde edilir, özellikle Williams veya Frajil-X sendromlarının eşlik ettiği DEHB-benzeri semptomların bulunduğu durumlarda. Muayene ile önceden saptanmamış seröz otitis media gibi kronik sağlık problemleri de saptanabilir. Görme ve işitme testleri dahil edilmelidir.
Bekleme odası veya serbest oyun odasındaki davranışları gözlemlenmeli ve not edilmelidir.
TEDAVİ
Tedavinin birincil komponentleri danışma ve davranış terapisi ve ilaç tedavisidir. Problem davranışların gerçek DEHB olup olmadığı saptanmasa bile, ailenin sıkıntı duyduğu konularda danışmanlık ve davranış tedavisi faydalıdır. Ancak ilaç tedavisi başlamak için kesin tanı gereklidir.
Aile Girişimi
Aile anlaşmazlıkları ve DEHB birbirlerini kötüleştirir. Bu fasit daireyi kırmak, anne-baba depresyonu, eş geçimsizliği, gerginlik ve şiddet gibi aile meseleleri üzerinde durmak başlangıç noktası olmalıdır. Anne-baba çocuğun sorunları nedeniyle müracaat edip, kendilerinin danışmanlık almaları önerildiğinde sıklıkla şaşırırlar. Ailedeki karmaşa düzeltilmedikçe çocuğun güçlükleri üzerine etkin bir şekilde müdahale edilemez. Bu durumlarda ailelere grup terapisi verilebilir.
Anne-baba ve Öğretmen Eğitimi
Çocuğun uyumsuz ve bozuk davranışlarının tedavisinde anne babanın eğitilmesinin etkin olduğu gösterilmiştir. Bazı anne babalar yazılı materyallerden kendi başına teknikler öğrenebilmesine karşın, çoğu profesyonel rehberliğine gereksinim duymaktadır.
Anne baba eğitiminde başlıca vurgulananlar; istenmeyen davranışın öncülerinin anlaşılması, bu öncülleri değiştirmek için çevrenin düzenlenmesi, cezadan önce ödül pekiştirenlerinin kullanılmasıdır. Anne babalar genellikle çocuğun negatif davranışları üzerine yoğunlaşmaları nedeniyle, Barkley dolaylı oyun seansları ile ailelerin çocuğun olumlu davranışlarına odaklanmalarını öğretir. Ayrıca bu eğitimde; ödül sistemleri, mola yöntemi ve diğer disiplin metotları, zor durumlarda ümitlendirme ve iyi davranışı idame ettirme metotları öğretilir. Burada amaç tedavi etmekten daha çok çocuğun davranış problemlerini aile yardımıyla azaltmak ve uygun potansiyel davranışlarını artırmaktadır. Stres karşısında anne-babanın kendi gösterdikleri tepkileri bilmeleri, ayrıca çocuk ve aile arasında iletişimi düzenlemede etkilidir.
Okul ve Grup Ortamları
Okulöncesi ortamlarda olumsuz davranış hekime müracaatta en sık etkendir. Böyle ortamlardan uzaklaştırılma nadir değildir. Anne-baba tarafından öğrenilen davranış tedavi teknikleri diğer ortamlarda da uygulanabilir. Okulöncesi eğitimcilerin bu sorunlarla başa çıkma tekniklerini bilmeleri yaklaşımı kolaylaştırır.
Okulöncesi çocuklarda DEHB tanısı koymak zor olması nedeniyle, değerlendirmenin amacı spesifik bir tanı koymaktan daha çok, semptomları iyileştirmeye yönelik olmalıdır. Spesifik tanı alması bu çocuğun ayrıcalıklı veya ilaç tedavisinin kaçınılmaz olduğu anlamına gelmez.
Değerlendirme çok yönlü olmalıdır, çocukta hiperaktivite, dikkatsizlik, ataklık, saldırgan ve uyum sorunu yapan bütün olası nedenler gözden geçirilmelidir. Böyle bir yaklaşım, çocuk hakkında fiziksel, duygusal, bilişsel ve çevresel bilgileri bütünleştirmelidir.
Çocuğun hekime getirilişi büyük olasılıkla anne babanın kaygıları veya okulöncesi öğretmenlerinin veya bakımvericinin kaygıları nedeniyle olmaktadır. Hekim çocuğun problemlerinin geçici mi yoksa spesifik bir nedenle ilişkili olup olmadığını araştırmaya yönelik görüşme ve muayene yapar. Durum özel bir nedenle açıklanamıyorsa, hekim çocuğu çocuk psikologu veya erken çocukluk eğitim programına gönderir. Başlangıçta gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir. Gelişimi sorgulanırken; gebelik, doğum vs. ayrıntılı incelenmelidir.
Sağlık Öyküsü
DEHB veya diğer davranış problemleri için risk faktörlerinin tanımlanması ve DEHB’nu taklit edebilecek sağlık problemlerini dışlamak için genel tıbbi öykü alınır. Prematürite ve fötal alkol maruziyeti gibi biyolojik risk faktörleri sorgulanır. Ailede benzer sorunları olanların bulunması, davranış problemlerinin endojen olasılığını artırır.
Absans epilepsi bu yaş grubunda dikkat eksikliklerinin bir nedeni olabilir. Bazı antikonvulzan ilaçlar, özellikle fenobarbital küçük çocuklarda sıklıkla aşırı hareketlilik yapar. Alerjiler önemlidir, DEHB’nun nedeni olarak bulunmamasına karşın, kronik nazal konjesyon huzursuz uykuya yol açabilir veya dekonjestanlar ve antihistaminikler davranış sorunları oluşturabilir. Diğer kronik hastalıklar ve tedavilerinin davranış üzerine olası etkileri araştırılmalıdır.
Okulöncesi yaştaki hiperaktif çocukların anne-babaları, non-DEHB olan çocukların anne-babalarına oranla daha yüksek oranda deri döküntüleri, kırmızı yanak, mide şişkinliği, akan burun ve bacak krampları bildirirler. Uyku sorunları da DEHB olanlarda yaygın olarak bahsedilmektedir. Buna karşın Kaplan ve arkadaşları (1987) okul öncesi hiperaktif ve nonhiperaktif çocuklar arsında toplam uyku süresi veya uyku başlangıç latansı yönünden farklılık bulamamışlar, ancak hiperaktif olanların gece uyanma sıklığında artış olduğunu belirtmişlerdir. Bu gece uyanmaları anne-babalarını rahatsız eder ve bu çocuklar poor sleepers olarak bildirilebilirler.
Ayrıca okulöncesi çocukların sağlık, gelişim ve davranışları hakkında bilgi toplamaya yönelik anne-babaya ve eğiticilere doldurulmak üzere formlar verilebilir.
Psikososyal Değerlendirme
Çocuğun ailesi ve yaşadığı çevre hakkında ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Aile stresleri, evlilik ilişkileri, şiddet, konaklama ve maddi durumlar gibi ailesel durumlar derinlemesine soruşturulmalıdır. Burada sosyal hizmet uzmanlarından yardım alına bilinir. Campbell’in çalışmasında; küçük çocukların davranış problemleri ve prognozunda ailenin stresi ve problemlerinin önemli belirleyici olduğu belirtilmiştir. Bunlar göz önünde tutulmadığı takdirde yanlış tanı kaçınılmaz olabilir.
Davranışsal Değerlendirme
Tablo1’de can sıkıcı ve zor davranışların klinik olarak önemli olanları ayırt etmede yardımcı olan DSM-IV’e göre kriterler görülmektedir. DEHB tanısına yönelik anne-baba ve öğretmenlerin davranışları algılamasını sistematik olarak yoklayan birçok davranış değerlendirme ölçekleri veya çeklistleri mevcuttur. Gecikmiş dil gelişimi, zayıf sosyal beceriler ve zor davranışları olanlar yaygın gelişimsel bozukluk yönünden değerlendirilirken konuşma patologundan yardım alınır.
Tablo 1: Can sıkıcı ve zor davranışların Klinik olarak önemli olanlardan ayırt edilmesi
¨ Bir patern veya küme şeklinde semptomların varlığı (yaş veya gelişim düzeyinden beklenenden daha fazla hiperaktivite, impulsivite ve/veya dikkatsizlik).
¨ Geçici uyum veya stres veya değişikliğin ötesinde bir semptom paterni
¨ Anne-baba haricinde diğer insanların bulunduğu birkaç ortamda gözlenen semptom kümesi
¨ Semptomların nispeten aşırı olması
¨ Semptomların sosyal ve akademik veya aile yaşamında bozulmaya yol açması.
Bilişsel ve Eğitimsel Değerlendirme
Bilişsel gecikmeleri, nörogelişimsel immaturitesi veya öğrenme sorunları olan çocuklar aşırı hareketli veya dikkatsiz olarak algılanabilirler, özelliklede belirli ortamlarda çocuğun yetenekleri konusunda farklılıklar gözleniyorsa. Öğrenme potansiyelini saptamaya yönelik formal bilişsel değerlendirme, başarı durumunu saptama yönelik eğitimsel değerlendirme ve daha da önemlisi öğrenme stilinin belirlenmesi tanı yanında bakış açısı geliştirmede son derecede yararlıdır. Öğrenme bozukluklarının okula başlamadan güvenilir bir tarzda tanımlanması güçtür, fakat gelişimsel becerilerde nispi zayıflıklar tanımlanmalı ve iyileştirici girişimlere başlanmalıdır. Bazı hekimler bu becerileri direkt değerlendirmeyi seçebilirler. Bu amaçla pediatrik değerlendirme sistemi (3 yaş için PEET, 4-6 yaş için PEER) ve erken tarama envanteri uygulanabilir. Dikkat ve davranış sorunları nörogelişimsel sorunlar olarak yanlışlıkla yorumlanabilir, bu nedenle başlangıç tarama testleri bu yönüyle yararlıdır.
Fiziksel Muayene
Genel fizik muayene, işitme ve görmenin değerlendirilmesi dahil, davranış bozuklukları ile ilişkili olabilecek tanıların ayırıcı tanısında önemlidir. Çoğu olguda fizik muayene bulguları normaldir, nadiren fizik muayenede şaşırtıcı bulgu elde edilir, özellikle Williams veya Frajil-X sendromlarının eşlik ettiği DEHB-benzeri semptomların bulunduğu durumlarda. Muayene ile önceden saptanmamış seröz otitis media gibi kronik sağlık problemleri de saptanabilir. Görme ve işitme testleri dahil edilmelidir.
Bekleme odası veya serbest oyun odasındaki davranışları gözlemlenmeli ve not edilmelidir.
TEDAVİ
Tedavinin birincil komponentleri danışma ve davranış terapisi ve ilaç tedavisidir. Problem davranışların gerçek DEHB olup olmadığı saptanmasa bile, ailenin sıkıntı duyduğu konularda danışmanlık ve davranış tedavisi faydalıdır. Ancak ilaç tedavisi başlamak için kesin tanı gereklidir.
Aile Girişimi
Aile anlaşmazlıkları ve DEHB birbirlerini kötüleştirir. Bu fasit daireyi kırmak, anne-baba depresyonu, eş geçimsizliği, gerginlik ve şiddet gibi aile meseleleri üzerinde durmak başlangıç noktası olmalıdır. Anne-baba çocuğun sorunları nedeniyle müracaat edip, kendilerinin danışmanlık almaları önerildiğinde sıklıkla şaşırırlar. Ailedeki karmaşa düzeltilmedikçe çocuğun güçlükleri üzerine etkin bir şekilde müdahale edilemez. Bu durumlarda ailelere grup terapisi verilebilir.
Anne-baba ve Öğretmen Eğitimi
Çocuğun uyumsuz ve bozuk davranışlarının tedavisinde anne babanın eğitilmesinin etkin olduğu gösterilmiştir. Bazı anne babalar yazılı materyallerden kendi başına teknikler öğrenebilmesine karşın, çoğu profesyonel rehberliğine gereksinim duymaktadır.
Anne baba eğitiminde başlıca vurgulananlar; istenmeyen davranışın öncülerinin anlaşılması, bu öncülleri değiştirmek için çevrenin düzenlenmesi, cezadan önce ödül pekiştirenlerinin kullanılmasıdır. Anne babalar genellikle çocuğun negatif davranışları üzerine yoğunlaşmaları nedeniyle, Barkley dolaylı oyun seansları ile ailelerin çocuğun olumlu davranışlarına odaklanmalarını öğretir. Ayrıca bu eğitimde; ödül sistemleri, mola yöntemi ve diğer disiplin metotları, zor durumlarda ümitlendirme ve iyi davranışı idame ettirme metotları öğretilir. Burada amaç tedavi etmekten daha çok çocuğun davranış problemlerini aile yardımıyla azaltmak ve uygun potansiyel davranışlarını artırmaktadır. Stres karşısında anne-babanın kendi gösterdikleri tepkileri bilmeleri, ayrıca çocuk ve aile arasında iletişimi düzenlemede etkilidir.
Okul ve Grup Ortamları
Okulöncesi ortamlarda olumsuz davranış hekime müracaatta en sık etkendir. Böyle ortamlardan uzaklaştırılma nadir değildir. Anne-baba tarafından öğrenilen davranış tedavi teknikleri diğer ortamlarda da uygulanabilir. Okulöncesi eğitimcilerin bu sorunlarla başa çıkma tekniklerini bilmeleri yaklaşımı kolaylaştırır.