MaviBereLi
Üye
-
- Katılım
- Nisan 3, 2019
-
- Mesajlar
- 1,869
-
- Tepkime puanı
- 6
-
- Puanları
- 293
2. Ruhsal engeller:
Zeka geriliği, uyum sorunu olan bu kişilerin sorunlarıyla başa çıkma yeteneğini azalttığından ruhsal bozuklukların riskinde bir artışa neden olmaktadır. Zeka geriliği olanlarda ruhsal bozuklukların gerçek dağılımı iyi bilinmemekle birlikte %27’den %71’a kadar değişim gösterdiği belirtilmektedir. Belki de bunun nedeni, bu hastalardaki ruhsal bozuklukların tanınmasındaki güçlüktür. Zeka geriliği olanlar toplumun isteklerini yerine getirmede zorlanırlar. Duygusal çatışmaları çözmek için bilişsel yetenekleri azdır ve yargılamaları bozuktur. Toplum sorgulaması yöntemi ile yapılan araştırmalar, zeka geriliği olan çocukların %20-35’inde bazı ruhsal bozukluların olduğunu ortaya koymuştur. Ruhsal bozukluklar ile yapısal beyin hasarı ve epilepsi arasında anlamlı ilişkilerin olduğu gösterilmiştir. Zeka bölümleri normal olan, fakat yapısal beyin hasarı olmayıp yalnız epilepsileri olan çocuklarda ruhsal bozukluk sıklığı %28.6; epilepsisi olmayan fakat yapısal beyin hasarı olanlarda %37.5; her ikisi de bulunan çocuklarda %58.3’tür. Bu bulgular, yapısal beyin hasarı ve epilepsinin ruhsal bozukluk meydana getirmede birikerek artan bir etki yaptığını göstermektedir.
a. Psikotik bozukluklar: Birçok yazar, psikozlara, zeka geriliği olanların normallerden daha yatkın olduğunda birleşirler. Zeka geriliği olanlarda psikozların görülme sıklığı %3-12 kadardır. Şizofreni, zeka geriliği olanlarda en sık rastlanan psikozdur. Paranoid bozuklukların da az görüldüğü bildirilmektedir. Zeka geriliğinde tek kutuplu depresyonun seyrek görüldüğü ile ilgili genel bir kanı vardır. Yazında iki kutuplu duygulanım bozukluklarının bunlardan daha fazla görüldüğü yer almaktadır.
Hafif derecede zeka geriliği olan ve sözel iletişimi iyi olan bireylerde şizofreni tanısı konulması, zeka geriliği olmayanlardan farklı değildir. Fakat ileri derecede zeka geriliği olanlarda tanı koymak zordur. Belirtilerin zeka geriliğine mi, yoksa psikoz belirtisine mi ait olduğunu belirlemek güçtür. Belirgin dezorganize davranışlar ve negatif belirtiler var ise, premorbidden belirgin farklılık gözleniyorsa başka türlü adlandırılamayan (BTA) psikotik bozukluk tanısı konabilir. Hayali arkadaş ile konuşmalar işitsel sanılar ile karıştırılmamalıdır.
b. Nevrotik bozukluklar: Zeka geriliği olanlarda nevrotik bozuklukların görülme sıklığı %4-6 kadardır. Bu oran genel nüfustaki orandan daha fazladır. Hafif ve orta derecede zeka geriliğinde konversiyon bozukluğu en sık görülendir. Diğerleri anksiyete tepkileri, obsesif-kompulsif ve fobik bozukluklardır. Distimik bozukluk da normallerden daha fazla görülür. Çeşitli düzeylerde zeka geriliği olan 110 kişi üzerinde yapılmış olan bir çalışmada ise anksiyete bozukluklarının şizofreni, depresyon, kişilik bozuklukları, uyum bozuklukları ve organik beyin sendromundan daha az görüldüğü bulunmuştur.
c. Kişilik bozuklukları: Yazında, zeka geriliği olanlardaki antisosyal, pasif-agresif ve bağımlı kişilik bozukluklarından çok az söz edilmektedir. Az sayıdaki bu araştırmalarda kişilik bozukluklarının %25 gibi yüksek bir oranda olduğu bildirilir. Suçlular arasında yapılan çeşitli araştırmalarda ise zeka geriliği oranı %0.5 ile %55 arasında bulunmuştur. Zeka geriliği olanların en fazla işledikleri suçlar homosid ve cinsel suçlardır. Ancak, bu insanların daha çok sosyoekonomik düzeyi düşük kesimden geldiği ve hapishanelere orantısız bir şekilde dağıldığı düşünülmektedir.
Zeka geriliği olanlarda intihar sıklığı hakkında yeterli bilgiler yoktur. Bu insanların alkol ve madde kötüye kullanımı hakkında da az şeyler bilinmektedir.
Zeka geriliği olanlar arasında yaşam olaylarına bağlı olarak kendine yönelik zararlı davranışlar (self-mutilasyon), kişiye ve mala yönelik fiziksel saldırılar diğer ruhsal bozukluğu olanlara göre anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur. Ağır ve ileri derece zeka geriliği olan 251 deneklik bir grupta kendini yaralama davranışı %36, saldırganlık %30, ajitasyon %13, hiperaktivite %10 ve diğer davranış bozuklukları %47 olarak saptanmıştır.
d. Çocukluğun psikiyatrik bozuklukları: Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların çoğu aynı zaman da zeka geriliğine sahiptir. Otistik bozukluğu olan çocukların %75’i zeka geriliği kriterlerini karşılar. Otistik bozuklukta karşılıklı sosyal etkileşimde ve sözel-sözel olmayan sosyal iletişimde önemli derecede bir bozulma vardır. Buna karşın zeka geriliği olan çocukların karşılıklı sosyal etkileşimlerinde önemli bir bozulma yoktur, sosyal iletişime girerler, gelişim düzeylerine uygun olarak sözel veya sözel olmayan (göz teması, jestler gibi) iletişim kurarlar. Ancak ileri derecede zeka geriliği olanlar; yetersiz dil becerilerinin olması, kendini uyarıcı davranışlarının olması ve sosyal becerilerinde önemli derecede bozulma nedeniyle yanlışlıkla yaygın gelişimsel bozukluk tanısı alabilirler. Bu şartlarda yanlış pozitifliği azaltmak amacıyla DSM-IV kriterleri modifiye edilmiştir. Gelişim düzeyini düşünerek, sosyal becerilerde anlamlı derecede bozulma olmayan bireylerde YGB tanısı konulmaktan kaçınılmalıdır.
Zeka geriliği olan bireylerde, dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik psikiyatriye müracaatın sık nedenleri arasındadır. Bu populasyonda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) nun yaygınlığı normal populasyona benzer olup, tahminen %4-11 arasındadır. DEHB formal tanısı DSM-IV kriterlerini tam karşılıyorsa konmamalıdır. DEHB tanısı birçok bilgi vericiden alınan gözlenebilen davranışa dayanır. DEHB ilaç yan etkisinden veya okulda çocuktan beklentinin yüksek olması gibi duruma özgün dikkatsizlikten ayırt edilmelidir. Çocuğun kurallara uymaması, sosyal kuralları anlama ve karşıt iletişim geliştirme becerilerindeki yetersizlikle ilişkili olabilir.
Hafif derecede zeka geriliği olan çocuk ve ergenlerde davranım bozukluğu yaygınlığı %33 olarak bildirilmiştir. Zeka geriliği olan bireyler sıklıkla uyumsuzluk ve bakım verenin yönergelerine uymama nedeniyle getirilirler. Davranım bozukluğu ve karşıt olma bozukluğu kişinin şartlarına, sosyal kuralları anlama yetisine ve karşıt iletişim becerilerine göre değerlendirilmelidir.
Zeka geriliği olan çocuklar arasında stereotipik davranışlara, kendine zarar verici davranışlara ve pika gibi yeme bozukluklarına da sık rastlanır.
Zeka Geriliğinin İzlenmesi ve Tedavisi (Hedef No:6)
Dünyada hızla gelişen tanı yöntemleri ve tedavi olanakları zeka geriliği olanların yaşamlarını artırmaktadır. Tanı ne kadar erken konulursa o kadar çok şey yapılabilir. Doğumsal kapak hastalığı veya septal defekti olanlara kalp cerrahisi, kraniyostenozu olanlara beyin cerrahisi girişimleri uygulanabilir. Kernikterusta kanın değiştirilmesi, fenilketonüri ve galaktozemide özel diyet, Hurler hastalığında veya piridoksin eksikliğine bağlı epilepsilerde özel vitaminler, çeşitli hipoglisemilerde hormonlar ve glikoz perfüzyonları zeka geriliği olasılığını azaltan önlemlerdir. Tay-Sachs hastalığı ve çeşitlerinde genetik mühendisliği ve enzim tedavisi günceldir. Zeka geriliği olanlara daha iyi bakımın sunulması, eğitimlerindeki veya öğretimlerindeki kalitenin artırılması ve davranış tedavisi onların geleceğini olumlu etkiler. Doğum koşullarının iyileştirilmesi ve bebeğin komplikasyonsuz doğması için önlemlerin alınması zeka geriliği olasılığını azaltır. Fetustaki sorunların görüntülenmesi ve amniyosentez ile incelenmesi yararlı koruyucu girişimlerdir. Gebelik sırasında kullanılan tıbbi ilaçların erken ve geç etkilerini izleme veya böyle nedenleri olan annelerin bebekleri meme ile beslememesini sağlama da diğer önlemlerdir.
Doğum sonrasında anımsanması gereken, bebeğin beklenen gelişim düzeyinde olmasıdır. Bunun yaşamsal önemi vardır. Bebeğin baş çevresinin ölçülmesi, iskelet, endokrin ve dolaşım sistemlerinin incelenmesi, fenilketonüri ve diğer işlevsel bozuklukların tanınması gerekir. Doğumdan birkaç hafta sonra Moro refleksi, tutma refleksi ve emme refleksi ile kendiliğinden olan hareketler sınanmalıdır. Bebeğin işitme ve görme yanıtları, göz hareketleri ve gözleri odaklaştırması, tonik boyun refleksi, gülmesi, başını tutması ve ses çıkartması gelişmenin iyi olduğunu gösterir. Oturma, nesneleri kavrama ve destekle yürüme genellikle 12 aydan önce olur. Yaşa uygun olmayan bir davranış daha fazla dikkati ve izlemeyi gerektirir.
Zeka geriliği olan bireylerdeki psikiyatrik bozuklukların tedavisi zeka geriliği olmayan hastalardan farklı değildir. Fakat hastanın gelişim düzeyine uygun olarak gerekirse teknikler modifiye edilir. Tıbbi, davranışsal ve eğitim girişimleri eşgüdümlü olarak yapılmalıdır.
Zeka geriliğinde yıkıcı davranışların farmakolojik tedavisi:
Zeka geriliği olanlarda dışarıya veya kendine yönelik saldırgan davranışlar yönetilmesi güç klinik sorunlar yaratabilir. Zeka geriliği olan bireylerde psikotrop ilaç kullanımının en gerekli olduğu durum yıkıcı davranışlardır. Yıkıcı davranışların en yaygın gözlenen üç tipi:
1. Kendine zarar verici davranışlar
2. Stereotipik (tekrarlayıcı) davranışlar
3. Agresyon (saldırganlık).
Nöroleptikler: Yıkıcı davranışların tedavisinde en yaygın olarak nöroleptikler kullanılmaktadır. En fazla kullanılanlar tiyoridazin, klorpromazin ve risperidondur. Tiyoridazinin günlük 2.5 mg/kg’lık dozları kendini yaralama davranışını, günlük 5.9 mg/kg’lık dozları da saldırganlığı azaltmada yeterli bulunmuştur. Risperidonun günlük 0.5-2 mg’lık dozları da etkilidir. Haloperidol gibi butirofenonlar da oldukça sık kullanılmaktadır. Zeka geriliği olan çocuklarda günlük 0.05 mg/kg’lık haloperidol dozu saldırganlığı kontrol edebilir. Geç diskinezi, uzun süre nöroleptik kullananlarda ortaya çıktığı bilinen ciddi bir yan etkidir. Yeni olguların görülmesi %15 kadardır. Gençlerde ve orta yaştakilerde daha az görülür. Zeka geriliği olanlarda geç diskinezi riski beyin hasarının sıklığından dolayı artabilir. Ayrıca birlikte epilepsinin bulunması düşük potensli nöroleptiklerin kullanımını güçleştirir. Düşük etkili nöroleptikler yüksek dozlarda kullanıldığında kornea ve lenste matlaşmalar olabilir. Bu nedenle yüksek dozda tiyoridazin ve klorpromazin kullanan hastaların yıllık göz muayenelerinin yapılması gerekir.
Zeka geriliği olan hastalarda tedavinin temelini davranış değiştirme ve günlük yaşantıdaki etkinlikleri normal bir duruma getirme oluşturur. Nöroleptikler saldırganlığın ve kendini yaralama davranışının kontrolünde önemli sonuçlar vermekle birlikte bu, hastaların etkin davranış tedavisi programlarını engelleyebilir.
Son yıllarda aynı amaçla atipik nöroleptikler kullanılmaya başlanmıştır. Risperidon, olanzapin gibi atipik nöroleptiklerin akut yan etkileri ve geç diskinezi etkileri daha nadirdir. Fakat kilo alma sorunu en sık gözlenen yan etkidir.
Benzodiazepinler: Benzodiazepinlerin zeka geriliği olanlardaki saldırganlığı kontrol etmelerinin rolü açık olarak bilinmemektedir. Fakat iki yönden yararlı işlevleri olduğu düşünülür. Birincisi, organik nedene bağlanamayan saldırgan davranışlardaki yüksek kaygı düzeylerine etkilidirler. İkincisi, saldırgan davranışlara neden olan nöronal deşarjlarla karakterize epizodik davranış bozukluklarını kontrol ederler. Epizodik davranış bozuklukları olan hastalardaki saldırganlık belirtilerini gidermek için klorazepat, diazepam, oksazepam, klonazepam ve triazolam gibi benzodiazepinler ağız yoluyla verilebilir. Parenteral preanestetik bir madde olarak kullanılan midazolam da bir benzodiazepin türevidir ve saldırgan davranışları kısa sürede kontrol eder. Elektroensefalografik anormalliklerin olduğu durumlarda difenilhidantoin, karbamazepin, pirimidon ve valproik asit gibi antikonvulsanlar seçilmesi gereken ilaçlar olmalıdır. Benzodiazepinler bazen de saldırganlığı aykırı bir şekilde artırabilirler. Saldırganlıktaki böyle bir artış doza bağlı olabilir ve kaygı gidermekten bağımsız olduğu düşünülür. Diş tedavisi ve diğer prosedürlerde tedavi öncesi kullanılan sedatif-hipnotik ilaçlar kullanımı sonucu stereotipisi ve kendine zarar verici davranışları olan zeka geriliği olan bireylerin 2/3’ünde paradoksal tepkiler gözlenmiştir.
Lityum: Duygulanım bozukluğunun olduğu zeka geriliğinde lityum tedavisi saldırganlığı hafifletebilir. Duygulanım bozukluğu olmayan birçok hastada da lityum ile saldırganlık ve kendini yaralama davranışı başarı ile tedavi edilmektedir. Lityum tedavisine iyi yanıt veren zeka geriliği olan erişkinler haftada birden az saldırganlık epizodu, aşırı hareketlilik, stereotipik davranışlar, epilepsi öyküsü olanlar ve kadınlardır. Sosyal çekilme gösteren ve seyrek saldırganlık patlamaları olan erkekler lityum tedavisinden daha az yararlanmaktadır. Lityum tedavisine uygunluk gösteren zeka geriliği için diğer ölçütler de hastaların uyaranlara aşırı duyarlı olması, uyaranların anlamını değerlendirememeleri ve öfkelerinin azaltılmasında başarılı olamamalarıdır. Organik bir patolojinin belirlendiği zeka geriliğinde lityumun nörotoksik etkileri görülebilir. Epileptik bozukluğu olanlarda ve temporal lobda dalga-diken hareketi gösterilenlerde lityum epileptiform anomalilerde artışa neden olabilir. Ancak, antikonvulsan tedavi altında olup da tedavi edici düzeyde lityum kullanan hastalarda saldırganlığın azaldığı bildirilmektedir.
Karbamazepin: Bir antikonvulsan ve antimanik ajan olan karbamazepin daha çok subkortikal bölgelere etkilidir. Temporal lob epilepsisi olan hastalarda saldırganlık nöbetlerinin erken yaşta başlaması erkek cinsiyetiyle, düşük zeka bölümüyle, düşük toplumsal kesimden gelmeyle ve epileptik odağın dominant hemisferde olmasıyla yakından ilgilidir. Limbik bölgeyle ilgili nöbetlerde de karbamazepin seçilebilecek bir ilaçtır.
Trisiklik antidepresanlar: Günlük 10-75 mg gibi küçük dozlardaki trisiklikler ağır ve ileri derecede zeka geriliği olan hastaların davranışlarında ve dikkat sürelerinde etkin bir düzelme meydana getirir. İmipramine yanıt vermeyenlerde amitriptilin veya aksi denenebilir.
Hidroksitriptofan: Lesch-Nyhan, hipoksanten guanin fosforibosil transferaz enziminin yokluğu ile belirli kalıtsal bir hastalıktır. Bu hastalarda allopurinol ile kontrol edilen metabolik sorunlarla birlikte nörolojik ve davranışsal bozukluklar da vardır. Bunlardaki saldırganlığın ve kendini yaralama davranışlarının serotonin prekürsörü olan 5-hidroksitriptofan ile azaldığı ve hidroksitriptofanın karbidopa ile karışımıyla da iyi sonuçların alındığı bildirilmektedir.
Opiat antagonistleri: Zeka geriliği olanlarda trimopamın saldırganlığı ve kendini yaralamayı tiyoridazinden daha iyi kontrol ettiği bulunmuştur. Ancak trimopamın toksik etkisi nedeniyle ileri klinik çalışmalar yapılamamıştır. Gama melatonini uyarıcı hormon, melatonin ve nalokson gibi opiat antogonistleri üzerindeki çalışmalar devam etmektedir. Kendini yaralama davranışının ve otizm belirtilerinin beyindeki bazı opioid sistemlerdeki aşırı etkinlikten olduğu varsayılmaktadır. Bu nedenle zeka geriliği olanlardaki kendini yaralama davranışı ile otizm tedavisinde naltreksonun etkinliği ve güvenirliği araştırılmaktadır. Ümit verici sonuçların yanı sıra naltrekson tedavisinin otizmde ve kendini yaralama davranışı olanlarda başarısız olduğunu bildiren çalışmalar da vardır.
Sonuç olarak, zeka geriliğindeki saldırganlık ve kendini yaralama davranışları için hiçbir özel farmakolojik tedavi yoktur. Uygulanacak olan farmakolojik tedavi belirtilere yönelik olmalı, anormal davranışı kontrol etmeyi ve davranışı değiştirme programlarını desteklemeyi amaçlamalıdır.
Zeka geriliğinde psikoterapi:
Zeka geriliği olanlar günlük yaşamın getirdiği streslerle baş edebilmek için yeterli ego kaynaklarına sahip olmadıklarından birçok duygusal bozukluklara yatkındırlar. Bu konudaki tedavi gereksinimleri artmasına karşın zeka geriliği olanlarla psikoterapi uygulamaları azdır. Bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir: “Zeka geriliği olanlar zorlukların daha az farkındadırlar ve yardım istemek için yeteri kadar güdülenmeleri yoktur. Düşük zeka düzeyi davranışın değiştirilmesi gerektiğini anlamaya engeldir. Zeka geriliği olanlarda dürtü kontrolü ve kendilerinde güvenin gelişmesi için ego gücü zayıftır. Bu hastalarda belirli bir sonuca ulaşmak için çok fazla çaba gerekir. Psikoterapistler zeka geriliği olanları anlamakta yetersizdirler. Terapist ile hasta arasında anlam çatışmaları ortaya çıkar.” Ancak birçok iyi çalışma, bu düşüncelerin çoğunu doğrulamamaktadır. Düşük zeka bölümü olanların psikoterapiden son derece yararlandığını aktaran olgu bildirimleri vardır.
Zeka geriliği, uyum sorunu olan bu kişilerin sorunlarıyla başa çıkma yeteneğini azalttığından ruhsal bozuklukların riskinde bir artışa neden olmaktadır. Zeka geriliği olanlarda ruhsal bozuklukların gerçek dağılımı iyi bilinmemekle birlikte %27’den %71’a kadar değişim gösterdiği belirtilmektedir. Belki de bunun nedeni, bu hastalardaki ruhsal bozuklukların tanınmasındaki güçlüktür. Zeka geriliği olanlar toplumun isteklerini yerine getirmede zorlanırlar. Duygusal çatışmaları çözmek için bilişsel yetenekleri azdır ve yargılamaları bozuktur. Toplum sorgulaması yöntemi ile yapılan araştırmalar, zeka geriliği olan çocukların %20-35’inde bazı ruhsal bozukluların olduğunu ortaya koymuştur. Ruhsal bozukluklar ile yapısal beyin hasarı ve epilepsi arasında anlamlı ilişkilerin olduğu gösterilmiştir. Zeka bölümleri normal olan, fakat yapısal beyin hasarı olmayıp yalnız epilepsileri olan çocuklarda ruhsal bozukluk sıklığı %28.6; epilepsisi olmayan fakat yapısal beyin hasarı olanlarda %37.5; her ikisi de bulunan çocuklarda %58.3’tür. Bu bulgular, yapısal beyin hasarı ve epilepsinin ruhsal bozukluk meydana getirmede birikerek artan bir etki yaptığını göstermektedir.
a. Psikotik bozukluklar: Birçok yazar, psikozlara, zeka geriliği olanların normallerden daha yatkın olduğunda birleşirler. Zeka geriliği olanlarda psikozların görülme sıklığı %3-12 kadardır. Şizofreni, zeka geriliği olanlarda en sık rastlanan psikozdur. Paranoid bozuklukların da az görüldüğü bildirilmektedir. Zeka geriliğinde tek kutuplu depresyonun seyrek görüldüğü ile ilgili genel bir kanı vardır. Yazında iki kutuplu duygulanım bozukluklarının bunlardan daha fazla görüldüğü yer almaktadır.
Hafif derecede zeka geriliği olan ve sözel iletişimi iyi olan bireylerde şizofreni tanısı konulması, zeka geriliği olmayanlardan farklı değildir. Fakat ileri derecede zeka geriliği olanlarda tanı koymak zordur. Belirtilerin zeka geriliğine mi, yoksa psikoz belirtisine mi ait olduğunu belirlemek güçtür. Belirgin dezorganize davranışlar ve negatif belirtiler var ise, premorbidden belirgin farklılık gözleniyorsa başka türlü adlandırılamayan (BTA) psikotik bozukluk tanısı konabilir. Hayali arkadaş ile konuşmalar işitsel sanılar ile karıştırılmamalıdır.
b. Nevrotik bozukluklar: Zeka geriliği olanlarda nevrotik bozuklukların görülme sıklığı %4-6 kadardır. Bu oran genel nüfustaki orandan daha fazladır. Hafif ve orta derecede zeka geriliğinde konversiyon bozukluğu en sık görülendir. Diğerleri anksiyete tepkileri, obsesif-kompulsif ve fobik bozukluklardır. Distimik bozukluk da normallerden daha fazla görülür. Çeşitli düzeylerde zeka geriliği olan 110 kişi üzerinde yapılmış olan bir çalışmada ise anksiyete bozukluklarının şizofreni, depresyon, kişilik bozuklukları, uyum bozuklukları ve organik beyin sendromundan daha az görüldüğü bulunmuştur.
c. Kişilik bozuklukları: Yazında, zeka geriliği olanlardaki antisosyal, pasif-agresif ve bağımlı kişilik bozukluklarından çok az söz edilmektedir. Az sayıdaki bu araştırmalarda kişilik bozukluklarının %25 gibi yüksek bir oranda olduğu bildirilir. Suçlular arasında yapılan çeşitli araştırmalarda ise zeka geriliği oranı %0.5 ile %55 arasında bulunmuştur. Zeka geriliği olanların en fazla işledikleri suçlar homosid ve cinsel suçlardır. Ancak, bu insanların daha çok sosyoekonomik düzeyi düşük kesimden geldiği ve hapishanelere orantısız bir şekilde dağıldığı düşünülmektedir.
Zeka geriliği olanlarda intihar sıklığı hakkında yeterli bilgiler yoktur. Bu insanların alkol ve madde kötüye kullanımı hakkında da az şeyler bilinmektedir.
Zeka geriliği olanlar arasında yaşam olaylarına bağlı olarak kendine yönelik zararlı davranışlar (self-mutilasyon), kişiye ve mala yönelik fiziksel saldırılar diğer ruhsal bozukluğu olanlara göre anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur. Ağır ve ileri derece zeka geriliği olan 251 deneklik bir grupta kendini yaralama davranışı %36, saldırganlık %30, ajitasyon %13, hiperaktivite %10 ve diğer davranış bozuklukları %47 olarak saptanmıştır.
d. Çocukluğun psikiyatrik bozuklukları: Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların çoğu aynı zaman da zeka geriliğine sahiptir. Otistik bozukluğu olan çocukların %75’i zeka geriliği kriterlerini karşılar. Otistik bozuklukta karşılıklı sosyal etkileşimde ve sözel-sözel olmayan sosyal iletişimde önemli derecede bir bozulma vardır. Buna karşın zeka geriliği olan çocukların karşılıklı sosyal etkileşimlerinde önemli bir bozulma yoktur, sosyal iletişime girerler, gelişim düzeylerine uygun olarak sözel veya sözel olmayan (göz teması, jestler gibi) iletişim kurarlar. Ancak ileri derecede zeka geriliği olanlar; yetersiz dil becerilerinin olması, kendini uyarıcı davranışlarının olması ve sosyal becerilerinde önemli derecede bozulma nedeniyle yanlışlıkla yaygın gelişimsel bozukluk tanısı alabilirler. Bu şartlarda yanlış pozitifliği azaltmak amacıyla DSM-IV kriterleri modifiye edilmiştir. Gelişim düzeyini düşünerek, sosyal becerilerde anlamlı derecede bozulma olmayan bireylerde YGB tanısı konulmaktan kaçınılmalıdır.
Zeka geriliği olan bireylerde, dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik psikiyatriye müracaatın sık nedenleri arasındadır. Bu populasyonda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) nun yaygınlığı normal populasyona benzer olup, tahminen %4-11 arasındadır. DEHB formal tanısı DSM-IV kriterlerini tam karşılıyorsa konmamalıdır. DEHB tanısı birçok bilgi vericiden alınan gözlenebilen davranışa dayanır. DEHB ilaç yan etkisinden veya okulda çocuktan beklentinin yüksek olması gibi duruma özgün dikkatsizlikten ayırt edilmelidir. Çocuğun kurallara uymaması, sosyal kuralları anlama ve karşıt iletişim geliştirme becerilerindeki yetersizlikle ilişkili olabilir.
Hafif derecede zeka geriliği olan çocuk ve ergenlerde davranım bozukluğu yaygınlığı %33 olarak bildirilmiştir. Zeka geriliği olan bireyler sıklıkla uyumsuzluk ve bakım verenin yönergelerine uymama nedeniyle getirilirler. Davranım bozukluğu ve karşıt olma bozukluğu kişinin şartlarına, sosyal kuralları anlama yetisine ve karşıt iletişim becerilerine göre değerlendirilmelidir.
Zeka geriliği olan çocuklar arasında stereotipik davranışlara, kendine zarar verici davranışlara ve pika gibi yeme bozukluklarına da sık rastlanır.
Zeka Geriliğinin İzlenmesi ve Tedavisi (Hedef No:6)
Dünyada hızla gelişen tanı yöntemleri ve tedavi olanakları zeka geriliği olanların yaşamlarını artırmaktadır. Tanı ne kadar erken konulursa o kadar çok şey yapılabilir. Doğumsal kapak hastalığı veya septal defekti olanlara kalp cerrahisi, kraniyostenozu olanlara beyin cerrahisi girişimleri uygulanabilir. Kernikterusta kanın değiştirilmesi, fenilketonüri ve galaktozemide özel diyet, Hurler hastalığında veya piridoksin eksikliğine bağlı epilepsilerde özel vitaminler, çeşitli hipoglisemilerde hormonlar ve glikoz perfüzyonları zeka geriliği olasılığını azaltan önlemlerdir. Tay-Sachs hastalığı ve çeşitlerinde genetik mühendisliği ve enzim tedavisi günceldir. Zeka geriliği olanlara daha iyi bakımın sunulması, eğitimlerindeki veya öğretimlerindeki kalitenin artırılması ve davranış tedavisi onların geleceğini olumlu etkiler. Doğum koşullarının iyileştirilmesi ve bebeğin komplikasyonsuz doğması için önlemlerin alınması zeka geriliği olasılığını azaltır. Fetustaki sorunların görüntülenmesi ve amniyosentez ile incelenmesi yararlı koruyucu girişimlerdir. Gebelik sırasında kullanılan tıbbi ilaçların erken ve geç etkilerini izleme veya böyle nedenleri olan annelerin bebekleri meme ile beslememesini sağlama da diğer önlemlerdir.
Doğum sonrasında anımsanması gereken, bebeğin beklenen gelişim düzeyinde olmasıdır. Bunun yaşamsal önemi vardır. Bebeğin baş çevresinin ölçülmesi, iskelet, endokrin ve dolaşım sistemlerinin incelenmesi, fenilketonüri ve diğer işlevsel bozuklukların tanınması gerekir. Doğumdan birkaç hafta sonra Moro refleksi, tutma refleksi ve emme refleksi ile kendiliğinden olan hareketler sınanmalıdır. Bebeğin işitme ve görme yanıtları, göz hareketleri ve gözleri odaklaştırması, tonik boyun refleksi, gülmesi, başını tutması ve ses çıkartması gelişmenin iyi olduğunu gösterir. Oturma, nesneleri kavrama ve destekle yürüme genellikle 12 aydan önce olur. Yaşa uygun olmayan bir davranış daha fazla dikkati ve izlemeyi gerektirir.
Zeka geriliği olan bireylerdeki psikiyatrik bozuklukların tedavisi zeka geriliği olmayan hastalardan farklı değildir. Fakat hastanın gelişim düzeyine uygun olarak gerekirse teknikler modifiye edilir. Tıbbi, davranışsal ve eğitim girişimleri eşgüdümlü olarak yapılmalıdır.
Zeka geriliğinde yıkıcı davranışların farmakolojik tedavisi:
Zeka geriliği olanlarda dışarıya veya kendine yönelik saldırgan davranışlar yönetilmesi güç klinik sorunlar yaratabilir. Zeka geriliği olan bireylerde psikotrop ilaç kullanımının en gerekli olduğu durum yıkıcı davranışlardır. Yıkıcı davranışların en yaygın gözlenen üç tipi:
1. Kendine zarar verici davranışlar
2. Stereotipik (tekrarlayıcı) davranışlar
3. Agresyon (saldırganlık).
Nöroleptikler: Yıkıcı davranışların tedavisinde en yaygın olarak nöroleptikler kullanılmaktadır. En fazla kullanılanlar tiyoridazin, klorpromazin ve risperidondur. Tiyoridazinin günlük 2.5 mg/kg’lık dozları kendini yaralama davranışını, günlük 5.9 mg/kg’lık dozları da saldırganlığı azaltmada yeterli bulunmuştur. Risperidonun günlük 0.5-2 mg’lık dozları da etkilidir. Haloperidol gibi butirofenonlar da oldukça sık kullanılmaktadır. Zeka geriliği olan çocuklarda günlük 0.05 mg/kg’lık haloperidol dozu saldırganlığı kontrol edebilir. Geç diskinezi, uzun süre nöroleptik kullananlarda ortaya çıktığı bilinen ciddi bir yan etkidir. Yeni olguların görülmesi %15 kadardır. Gençlerde ve orta yaştakilerde daha az görülür. Zeka geriliği olanlarda geç diskinezi riski beyin hasarının sıklığından dolayı artabilir. Ayrıca birlikte epilepsinin bulunması düşük potensli nöroleptiklerin kullanımını güçleştirir. Düşük etkili nöroleptikler yüksek dozlarda kullanıldığında kornea ve lenste matlaşmalar olabilir. Bu nedenle yüksek dozda tiyoridazin ve klorpromazin kullanan hastaların yıllık göz muayenelerinin yapılması gerekir.
Zeka geriliği olan hastalarda tedavinin temelini davranış değiştirme ve günlük yaşantıdaki etkinlikleri normal bir duruma getirme oluşturur. Nöroleptikler saldırganlığın ve kendini yaralama davranışının kontrolünde önemli sonuçlar vermekle birlikte bu, hastaların etkin davranış tedavisi programlarını engelleyebilir.
Son yıllarda aynı amaçla atipik nöroleptikler kullanılmaya başlanmıştır. Risperidon, olanzapin gibi atipik nöroleptiklerin akut yan etkileri ve geç diskinezi etkileri daha nadirdir. Fakat kilo alma sorunu en sık gözlenen yan etkidir.
Benzodiazepinler: Benzodiazepinlerin zeka geriliği olanlardaki saldırganlığı kontrol etmelerinin rolü açık olarak bilinmemektedir. Fakat iki yönden yararlı işlevleri olduğu düşünülür. Birincisi, organik nedene bağlanamayan saldırgan davranışlardaki yüksek kaygı düzeylerine etkilidirler. İkincisi, saldırgan davranışlara neden olan nöronal deşarjlarla karakterize epizodik davranış bozukluklarını kontrol ederler. Epizodik davranış bozuklukları olan hastalardaki saldırganlık belirtilerini gidermek için klorazepat, diazepam, oksazepam, klonazepam ve triazolam gibi benzodiazepinler ağız yoluyla verilebilir. Parenteral preanestetik bir madde olarak kullanılan midazolam da bir benzodiazepin türevidir ve saldırgan davranışları kısa sürede kontrol eder. Elektroensefalografik anormalliklerin olduğu durumlarda difenilhidantoin, karbamazepin, pirimidon ve valproik asit gibi antikonvulsanlar seçilmesi gereken ilaçlar olmalıdır. Benzodiazepinler bazen de saldırganlığı aykırı bir şekilde artırabilirler. Saldırganlıktaki böyle bir artış doza bağlı olabilir ve kaygı gidermekten bağımsız olduğu düşünülür. Diş tedavisi ve diğer prosedürlerde tedavi öncesi kullanılan sedatif-hipnotik ilaçlar kullanımı sonucu stereotipisi ve kendine zarar verici davranışları olan zeka geriliği olan bireylerin 2/3’ünde paradoksal tepkiler gözlenmiştir.
Lityum: Duygulanım bozukluğunun olduğu zeka geriliğinde lityum tedavisi saldırganlığı hafifletebilir. Duygulanım bozukluğu olmayan birçok hastada da lityum ile saldırganlık ve kendini yaralama davranışı başarı ile tedavi edilmektedir. Lityum tedavisine iyi yanıt veren zeka geriliği olan erişkinler haftada birden az saldırganlık epizodu, aşırı hareketlilik, stereotipik davranışlar, epilepsi öyküsü olanlar ve kadınlardır. Sosyal çekilme gösteren ve seyrek saldırganlık patlamaları olan erkekler lityum tedavisinden daha az yararlanmaktadır. Lityum tedavisine uygunluk gösteren zeka geriliği için diğer ölçütler de hastaların uyaranlara aşırı duyarlı olması, uyaranların anlamını değerlendirememeleri ve öfkelerinin azaltılmasında başarılı olamamalarıdır. Organik bir patolojinin belirlendiği zeka geriliğinde lityumun nörotoksik etkileri görülebilir. Epileptik bozukluğu olanlarda ve temporal lobda dalga-diken hareketi gösterilenlerde lityum epileptiform anomalilerde artışa neden olabilir. Ancak, antikonvulsan tedavi altında olup da tedavi edici düzeyde lityum kullanan hastalarda saldırganlığın azaldığı bildirilmektedir.
Karbamazepin: Bir antikonvulsan ve antimanik ajan olan karbamazepin daha çok subkortikal bölgelere etkilidir. Temporal lob epilepsisi olan hastalarda saldırganlık nöbetlerinin erken yaşta başlaması erkek cinsiyetiyle, düşük zeka bölümüyle, düşük toplumsal kesimden gelmeyle ve epileptik odağın dominant hemisferde olmasıyla yakından ilgilidir. Limbik bölgeyle ilgili nöbetlerde de karbamazepin seçilebilecek bir ilaçtır.
Trisiklik antidepresanlar: Günlük 10-75 mg gibi küçük dozlardaki trisiklikler ağır ve ileri derecede zeka geriliği olan hastaların davranışlarında ve dikkat sürelerinde etkin bir düzelme meydana getirir. İmipramine yanıt vermeyenlerde amitriptilin veya aksi denenebilir.
Hidroksitriptofan: Lesch-Nyhan, hipoksanten guanin fosforibosil transferaz enziminin yokluğu ile belirli kalıtsal bir hastalıktır. Bu hastalarda allopurinol ile kontrol edilen metabolik sorunlarla birlikte nörolojik ve davranışsal bozukluklar da vardır. Bunlardaki saldırganlığın ve kendini yaralama davranışlarının serotonin prekürsörü olan 5-hidroksitriptofan ile azaldığı ve hidroksitriptofanın karbidopa ile karışımıyla da iyi sonuçların alındığı bildirilmektedir.
Opiat antagonistleri: Zeka geriliği olanlarda trimopamın saldırganlığı ve kendini yaralamayı tiyoridazinden daha iyi kontrol ettiği bulunmuştur. Ancak trimopamın toksik etkisi nedeniyle ileri klinik çalışmalar yapılamamıştır. Gama melatonini uyarıcı hormon, melatonin ve nalokson gibi opiat antogonistleri üzerindeki çalışmalar devam etmektedir. Kendini yaralama davranışının ve otizm belirtilerinin beyindeki bazı opioid sistemlerdeki aşırı etkinlikten olduğu varsayılmaktadır. Bu nedenle zeka geriliği olanlardaki kendini yaralama davranışı ile otizm tedavisinde naltreksonun etkinliği ve güvenirliği araştırılmaktadır. Ümit verici sonuçların yanı sıra naltrekson tedavisinin otizmde ve kendini yaralama davranışı olanlarda başarısız olduğunu bildiren çalışmalar da vardır.
Sonuç olarak, zeka geriliğindeki saldırganlık ve kendini yaralama davranışları için hiçbir özel farmakolojik tedavi yoktur. Uygulanacak olan farmakolojik tedavi belirtilere yönelik olmalı, anormal davranışı kontrol etmeyi ve davranışı değiştirme programlarını desteklemeyi amaçlamalıdır.
Zeka geriliğinde psikoterapi:
Zeka geriliği olanlar günlük yaşamın getirdiği streslerle baş edebilmek için yeterli ego kaynaklarına sahip olmadıklarından birçok duygusal bozukluklara yatkındırlar. Bu konudaki tedavi gereksinimleri artmasına karşın zeka geriliği olanlarla psikoterapi uygulamaları azdır. Bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir: “Zeka geriliği olanlar zorlukların daha az farkındadırlar ve yardım istemek için yeteri kadar güdülenmeleri yoktur. Düşük zeka düzeyi davranışın değiştirilmesi gerektiğini anlamaya engeldir. Zeka geriliği olanlarda dürtü kontrolü ve kendilerinde güvenin gelişmesi için ego gücü zayıftır. Bu hastalarda belirli bir sonuca ulaşmak için çok fazla çaba gerekir. Psikoterapistler zeka geriliği olanları anlamakta yetersizdirler. Terapist ile hasta arasında anlam çatışmaları ortaya çıkar.” Ancak birçok iyi çalışma, bu düşüncelerin çoğunu doğrulamamaktadır. Düşük zeka bölümü olanların psikoterapiden son derece yararlandığını aktaran olgu bildirimleri vardır.